欺诈骗保典型案例分析

无名

受伤

某某

患者

新农

蓝田县

稽查人员

外伤

原因

虚假

经办

       近日，蓝田县新农合经办中心查处一起企图骗套新农合基金典型案例。

       蓝田县普化镇参合农民杨某某家属到县新农合经办中心服务大厅递交了一份唐都医院住院报销资料，外伤原因公示表和住院资料显示患者杨某某为自家修房时不慎从屋顶摔落受伤住院，花费9万余元。服务大厅工作人员接收资料后，对病情描述和伤情分析，认为该患者提供的外伤原因疑点较多，遂组织稽查人员对杨某某受伤原因展开了深入调查。

         稽查人员在患者家中了解到的受伤原因仍为修缮屋顶导致受伤。随后稽查人员走访了患者所在村组18户村民、村卫生室负责人、村委会干部，了解到患者受伤地点并非自己家中，而是环山路附近，患者受伤后被120急救人员送往医院。

         稽查组人员又前往蓝田县120调度中心和蓝田县交警队分别查询了“120”出车记录和交警队出警记录，最终认定患者杨某某真实受伤原因为无证驾驶无牌照摩托车违法上路，在骑行过程中同一辆轻型货车相撞，造成两车受损，摩托车驾驶人杨某某受伤。

　　根据《陕西省城乡居民意外伤害医保（新农合）报销管理方案的通知》第三条第二款规定，有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及实施吸毒、使用管制药品、打架斗殴、醉酒滋事、违反机动车道路法规等违法行为所致的意外伤害，其意外伤害医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围。患者杨某某明知其受伤经过因违反交通法规且存在第三方责任，却提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料欲骗套医疗保障基金，蓝田新农合经办中心已按照规定予以拒绝报销处理，并将该案移交公安机关继续查处。

根据有关法律规定，在意外伤害审核和调查过程中，参保人隐瞒真实情况，弄虚作假骗取社会保险基金的，除追回被骗取的社会保险基金外，将视情节轻重按有关规定给予相应处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。