两例困难动脉瘤的治疗体会

汪雷（宜昌中心神外）

外院转来的一例蛛网膜下腔出血的患者。

造影发现左侧的前交通动脉瘤一个，基底动脉分叉部动脉瘤一个。根据CT影像考虑基底动脉分叉部动脉瘤为破裂的责任动脉瘤。

瘤颈高于后床突水平（箭头所指为后床突），同时又伴有前循环的动脉瘤，手术采用翼点入路。术前讨论，一方倾向从左侧入路，认为基底动脉分叉部的动脉瘤位于中线，从哪一边做都没有问题，而前交通动脉瘤位于左侧，这样处理前交通动脉瘤来比较方便。另外一种观点是从右侧入路，因为毕竟基底动脉分叉部的动脉瘤才是责任动脉瘤，手术的难点也在于处理这个动脉瘤，从右侧入路，对于术者来说会显得更顺手一点。

最终采取的是右侧翼点入路，术中切除前床突，充分打开外侧裂，打开终板池，最大限度地获得暴露空间。翼点入路的主要缺点是显露空间狭小，不能充分显露瘤颈后方的结构。这是我们最大限度的暴露后所能看到的动脉瘤的范围。可以看到瘤颈，但是瘤顶显露不充分。

通过第3间隙进行基底动脉主干的临时阻断，通过第2间隙进行瘤颈的夹闭。夹闭完了后检查，这是对瘤颈左侧和右侧进行观察。夹闭完全。

然后行左侧前交通动脉瘤夹闭。因为是未破裂动脉瘤，所以整个瘤体的结构比较清楚，夹闭没有遇到什么困难。红色的是动脉瘤，黄色的是左侧的A2，绿色是左侧的A1，蓝色的是前交通动脉。 看来选择从右侧入路是比较合理的。

另一个病例：这是一个左侧眼动脉的动脉瘤，看起来好像没有什么难度。

可是看一下这个弓，左侧的颈总动脉一个急促的大回旋，这是一个困难入路的病例。管床医生汇报，造影的时候，用VTK导管才能把管头搭在颈总动脉的开口处，勉强地把造影完成了。

长鞘，Navien,VTK导管，三套系统同轴，依靠VTK能把Navien的头端送到左侧颈总动脉的开口，可是根本不能用泥鳅导丝送，导丝稍一走远，因力的传导方向是向前下的，导引导管就掉到弓里了。随后改用支架微导管带。

这是用支架微导管带后导引导管能走到的最远的距离。系统不稳定，支撑力不够。

然后我就到手术室去做基底动脉的动脉瘤夹闭去了，团队继续努力。准备用支架或者球囊锚碇的方法来把导引导管带上去。

手头没有合适的支架，继续奋斗的队友用Balt的Copernic8x10球囊辅助，依旧没有成功。可能是太谨慎了，没敢把球囊放至颈内动脉的远端。

夹完基底动脉的动脉瘤，我又回到导管室。大家都觉得没辙了。我想了一个办法，说我们大家试一试，然后我们把8F的导引导管头端塑成了VTK的形状。

8F导引导管到位。

8F导引导管的强力支撑作用下，Navien进入到了颈内动脉的起始段。这是侧位。

这是正位。

再利用Navien的支撑性，将8F的导引导管带到远端。

再在8F导引导管的支撑下将Navien导引导管送至更远，这是最终Navien导引导管头端到达的位置。

导引导管到位以后，后面的栓塞就比较简单了，这是最后栓塞的结果。

一点点心得体会，抛砖引玉，希望对大家有所裨益。