抑郁症病例

天鹿FLM

56岁女性抑郁症患者

guocheng7061272018-09-17 10:12:39楼主

【一般资料】

男性,56岁

【主诉】

停药后复现不悦、精力不足伴消极厌世、失眠二月余，总病程37年

【现病史】

患者从1975年起无明显诱因出现头昏头胀，记忆下降，做事情无头绪，感到工作难以胜任，失眠，整夜睡不着，紧张焦虑，担心自己身体不好照顾不了小孩。在外面配服中药口服液治疗，效果时好时坏，于1985年首次来我院门诊求治，诊断为抑郁症，给予氯米帕明，罗拉，阿普唑仑等治疗。病情有所好转。以后病情时有反复，患者一边上班一边治疗，先后服用过氯米帕明，丙米嗪，马普替林，氯氮平，喜普妙，赛乐特，氟西汀，舍曲林等药物。几十年间患者的病情反反复复，多次发作。一直在我院门诊治疗。2007年10月份病情复发，表现哭泣，情绪低，兴趣索然，头昏头胀等躯体不适而首次住院，诊断抑郁症，经左洛复，米安色林等药物治疗，住院近二月于当年12月以痊愈出院。以后又分别于2008年11月，2009年3月，2009年4月，2011年8月，2012年4月先后6次因类似病情住院，均诊断为抑郁症，均经过药物治疗好转后出院，但患者常常出院后自觉病情好转即自行停药，病情反复，患者最近一次住院日期为2012年4月17日，诊断同前，住院时经度洛西汀、启维等药物治疗三周症状缓解出院，但出院后患者未能按嘱服药，在带药一周服用完后未来门诊续配药巩固治疗，患者病情出现波动并渐加重，二个多月来患者情绪低落明显，多思多虑，少有笑容，提不起精神，不想做事，对生活失去信心，多次出现消极厌世的念头，但想到女儿又舍不得，夜眠更差，入睡难，自服氯硝安定才能小睡一段时间，自觉有生不如死的感觉，今日在女儿的陪同下来院复诊，主动要求住我病区治疗，门诊拟“复发性抑郁症”收住病房治疗。病程中患者无昏迷抽搐史，无精神活性物质滥用史，无乱语，妄闻病史；病程中未出现过明显的兴奋话多病史；本次起病来患者食欲稍有减退，夜眠较差，二便基本如常，无明显性质改变。

【既往史】

既往有高血压史多年，不规则服药，近月在服“左旋氨氯地平2.5mg/d，倍他乐克缓释片42.5mg/d”治疗，血压控制基本正常；有糖尿病史多年，不规则服药，近月在服“格列齐特缓释片30mg/d”治疗，血糖控制不平稳，时有波动；既往有过颈椎病史，曾查头颅MRI发现多发性腔梗史，否认甲亢等慢性疾病病史，否认药物过敏史。

【查体】

T:36℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:128/80/mmhg。一般情况可，步入病室，心肺腹未查及明显异常，四肢活动不受限，双下肢未见明显肿胀，生理反射存在，病理征未引出。

【辅助检查】

精神检查：神清，接触好，能主动述史，但思维迟缓，愁苦面容，情绪偏低，做事无头绪，对外界缺乏兴趣，疲乏无力，不想做事，也提不起精神做事，对生活缺乏信心，时有自责，有消极厌世观念，并时有头晕等躯体不适，未查及情感高涨表现，亦未查及精神病性症状，感知觉正常，智能初查无异常，自知力存在。

【初步诊断】

1.复发性抑郁症；2.高血压病；3.2型糖尿病。

【鉴别诊断】

脑器质性精神障碍，虽然患者既往头颅MRI提示过腔梗史，但患者总病史三十余年，出现时间远远长于头颅影像学的检查之前，故排除器质性原因所致；而神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍，本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受到心理社会因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力相对完整，有求治要求。本患者虽也有焦虑、紧张和担心等体验，但是主要临床表现为情绪的不悦，悲观以及与情绪相关的一些躯体不适感，动力明显不足，乐趣兴趣缺乏，故而与神经症相鉴别。

【诊治经过】

见现病史中

【临床诊断】

1.复发性抑郁症；2.高血压病；3.2型糖尿病。

【分析总结】

1.患者本次病程2月余，表现为典型的抑郁发作症状（如情绪低落、兴趣下降、愉悦感缺乏、疲乏、食欲下降、失眠及明显的躯体综合症状表现），

2.多次发作，社会功能受损，给本人造成痛苦；

3.总病程37年，反复多次发作，均以抑郁发作为主要表现，病程中无明显兴奋、话多等表现；

4.目前查体未发现器质性精神障碍依据，待辅助检查进一步排除其它器质性疾病以及其它精神疾病。

5.患者有高血压病、糖尿病史，一直不规则服药，内科诊断明确。