进修笔记之胸腹水脱落细胞学只是病理的事情吗？

张军格

都说病理是诊断的金标准，那么脱落细胞还要不要送检验科呢？检验科的细胞学跟病理的细胞学冲突吗？

病理的脱落细胞学一般只报查见癌细胞或未查见癌细胞，不报癌细胞以外的细胞，颗粒，结晶等其他成分。

病理看的是墙，检验科看的是墙上面的砖，检验科看的胸腹水细胞学不仅有细胞，还有颗粒，结晶，微生物等等，

1.巨噬细胞，非特异性炎症常以巨噬细胞增多为主。

非特异性炎症，是慢性病，由心衰，慢支肺炎，糖尿病，慢性肾病，慢性肝硬化等多种原因引发的巨噬细胞渗入为主要特征的慢性炎症性积液。机理是浆膜腔处于长期积液损伤，积液中脱落的死亡成分或化学成分刺激，炎症细胞的处理和清扫。

2.间皮细胞也是胸腹水最常见的，非特异性炎症时，间皮细胞成片脱落比例可＞60%。

糖尿病的病人的间皮细胞往往都是退化的间皮比较多（肝硬化，动脉粥样硬化的病人好像也可以出现）感兴趣的老师可以研究一下。

3.中性粒细胞增多见于化脓性积液，急性炎症性积液，该图中性粒细胞大多不完整，背景有坏死颗粒，多见于化脓性积液。

4.淋巴细胞增多常见于结核，结核的病人淋巴细胞积分较高一般在2.5分以上(淋巴细胞积分是按淋巴细胞占油镜的1/4视野算积1分，2/4视野积2分这样算），一般在积分可达3-4分，淋巴细胞比例可达90%以上。淋巴系统比较复杂，除了结核外，像慢性淋巴细胞白血病，，淋巴管漏的病人都会议成熟淋巴细胞增多为主，下回细说。

5.嗜酸性粒细胞增多主要见于血气胸，排除血气胸后再考虑结核，肿瘤，寄生虫感染。

6.上皮细胞，多见于一些消化道穿孔的病人。

7.白血病细胞，一般是白血病细胞浆膜腔浸润。

8.巨核细胞一般在骨折的病人还有髓外造血的病人中会见到，像急性白血病，MDS。

除了上述细胞外还可见到成熟浆细胞，幼稚浆细胞(MM病人）成纤维细胞，幼红幼粒，肥大细胞，狼疮细胞等，不再一一举例。

除了细胞外，浆膜腔积液还能见到一些颗粒。

9.尘颗粒棕黑色，往往被巨噬细胞吞噬，由于现在社会吸烟人群较多，一手烟，二手烟，工作中的职业病，老师，旷工，尘肺，矽肺，生活中的油烟，灰尘等，所以胸腹水里面或多或少会有一点尘细胞（个人见解）。

10.含铁血黄素颗粒蓝绿色，增多见于陈旧性出血，

11.黑色素颗粒，黑色，此标本为黑色素瘤广泛转移的病人，图中两个大的为黑色素瘤细胞，胞浆中黑色素颗粒。

含铁血黄素细胞、尘细胞、黑色素瘤细胞的区分：含铁血黄素细胞，颗粒黄色，棕黄色，颗粒大小不一，用铁染色、普鲁士蓝染色可见别。瑞氏染色下含铁血黄素细胞颗粒深蓝色或蓝色，尘细胞棕黄色、棕黑色或黑色。黑色素瘤细胞是肿瘤细胞，肿瘤细胞的特点都有，颗粒黑色，可充满整个胞浆。

除了细胞，颗粒，还有结晶像胆红素结晶，胆固醇结晶等。

12.胆红素结晶金黄色，细丝样，增多见于陈旧性出血。

13.胆固醇结晶，方块状，常有缺角，瑞姬染色容易被甲醇溶解不易着色，建议湿片一定要看，胆固醇结晶增多可见于包裹性，陈旧性积液以及结核性积液。

胸腹水除了以上这些细胞，颗粒，结晶还可以见到一些微生物，寄生虫，脂肪滴等。

14.链球菌，细胞内外均有，建议结合细菌培养。

15.真菌孢子及菌丝，建议结合细菌培养。

16.脂滴，考虑消化道穿孔可能。

一般胸腹水里面无细菌（有时只有胞外，要考虑引流袋污染可能），真菌，脂滴和上皮（消化道穿孔常见），除了上述还有可能会见到精子，滴虫，不再拓展。

下面才是浆膜腔积液中常见的一些肿瘤细胞。

总结

1以上列举了十几种除了肿瘤细胞外我们检验科的细胞学可以看的东西，足以证明脱落细胞送检验科跟病理科的不冲突，他们能看的我们也能看，但是我们能看的他们未必会看。

2加强临床检验的沟通，让临床对检验更了解，加强检验人员对胸腹水细胞内涵的解释，不只是肿瘤啊，还有结核、化脓、慢非特、结晶等等很多呢。

3.检验科和病理科的细胞学检查不矛盾，从细胞学收集+制片+染色+单个细胞观察等方法学不同，有的标本细胞学病理科没有收集到，检验科发现了，对病人有利无弊，避免漏诊。

4.检验科和病理科同时发现肿瘤细胞，诊断更有说服力。

以上图片为本人在浙江省人民医院进修所拍，观点根据吴茅老师跟段爱军老师意见改编。