争议和反思-- 湖北当阳“8.11”蒸汽管道爆炸事故警示录

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前言：对于特种设备安全监察部门乃至其它安全监管部门而言，湖北当阳“8.11”蒸汽管道爆炸事故无疑是一次惨痛的教训。在质疑追责机制不合理的同时，也有很多东西值得反思。 <h1>    一、事故</h1>    2016年8月11日，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号电站锅炉高压主蒸汽管道上安装的长径喷嘴突然裂爆，温度高达530℃、瞬时压力为9.5MPa的过热蒸汽，瞬间冲破10米外的集中控制室，导致造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。2016年 8月12日，湖北省成立事故调查组，事故调查报告于2017年5月21日发布。政府和企业多名人员被追究刑事责任，当阳市人民法院一审判决当阳市质监局特监科科长赵某玩忽职守罪成立，判处有期徒刑三年，缓刑三年；判决检测人员洪某等三人玩忽职守罪成立，判处有期徒刑三年至三年六个月不等。     事故调查报告认定“8.11”是一起生产安全责任事故，涉事的“长径喷嘴”质量严重不合格，产品检测合格证系伪造，且焊接接头还存在未焊透、未熔合的情况……事故喷嘴虽然是一种流量计，但也是高温高压蒸汽管道的一部分，具有压力管道的全部功能。管道检验检测机构没有执行管道有关规定，对事故喷嘴既未进行液压和气压等压力试验，也未进行“三代一”，即采用无损检测、管道系统柔性分析和泄漏试验代替压力试验，致使事故喷嘴的两条焊缝未进行检验检测，埋下了重大事故隐患。质监部门在进行特种设备监管时，对事故喷嘴具备压力管道全部功能这一特性视而不见，以事故喷嘴未列入特种设备目录为由，机械执行规范标准，对事故喷嘴不检不管，监管严重缺失。     赵某及其辩护人提出：矸石发电公司的锅炉和压力管道未办理使用登记。赵某持B类安全监察员证，无力发现并排除事故喷嘴质量缺陷这样的技术监察问题，事故的发生与是否履职尽责没有法律上的因果关系。当阳市人民政府要求对全市特种设备安全检查“全覆盖”既与规章相悖，又因执法人员少而无法完成。法院未予采纳，理由是：按照现行的使用管理规则，并非只有办理了使用登记的特种设备才纳入监管范围，赵某持B类安全监察员证不影响其依法履行对特种设备管理、操作人员的监察职责，矸石发电公司是有大量特种设备的重点安全检查监督单位，不能以工作量大、无法完成来否认自己的责任。 <h1>    二、争议</h1>    调查报告和判决书一出，一片哗然。安全监察和检验检测人员惊呼：看来一旦发生事故有较大人员伤亡或财产损失，无论如何都会被追究责任。     国内安全生产形势严峻，死亡30人以上的特别重大事故几乎每年都有发生。随着时间的流逝，人们从最初的震惊和悲愤到逐渐麻木和淡忘，类似的事故却在重复反复发生。多数媒体和群众关心的只是有几个官员和老板被抓起来判刑，似乎有人判刑这事也就了结了。普通老百姓的思维很单纯--发生这么大的事故死了这么多人，肯定是那些贪官和奸商的问题，杀了剐了他们都不为过。没有多少人思考深层次的原因，更没有多少人去想如何杜绝类似事故发生。当阳“8.11”蒸汽管道爆炸事故对于安全监察人员来说，无疑是极具代表性的案例，很多东西值得反思。     特种设备涉及到很多专业技术的东西，笔者尽量用通俗易懂的方式讲述一下事情的来龙去脉和争议所在，顺便换个角度谈谈自己的看法。     涉事的“长径喷嘴”是什么玩意？根据调查报告描述，这玩意其实就是一个孔板式的流量计。其结构原理是：充满管道的流体流经管道内的节流装置，在节流件附近造成局部收缩，流速增加，在其上、下游两侧产生静压力差。在已知有关参数的条件下，根据流动连续性原理和伯努利方程可以推导出差压与流量之间的关系而求得流量。（参见下图，关于结构原理，文科生可以略过，知道它是一种流量计就行了。）     那么问题来了，挖掘机......哦不，流量计质量安全谁负责？当地特种设备安全监察部门和检验检测机构有没有责任？先来看看《中华人民共和国特种设备安全法》是怎么说的:     “第二条特种设备的生产（包括设计、制造、安装、改造、修理）、经营、使用、检验、检测和特种设备安全的监督管理，适用本法。     本法所称特种设备，是指对人身和财产安全有较大危险性的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆，以及法律、行政法规规定适用本法的其他特种设备。     国家对特种设备实行目录管理。特种设备目录由国务院负责特种设备安全监督管理的部门制定，报国务院批准后执行。 　　第四条国家对特种设备的生产、经营、使用，实施分类的、全过程的安全监督管理。”     这里面有两个关键语句,一个是“实行目录管理”，一个是“实施分类的、全过程的安全监督管理。”为什么这么规定，道理很简单--特种设备安全监察人员和检验检测人员都是人，不是神仙菩萨，既不能保佑平安，也不能包治百病！他们只能在有限的能力范围内尽可能减少事故的发生。《市场监管总局关于2018年全国特种设备安全状况的通告》 显示，截至2018年底，全国特种设备总量达1394.35万台，另有：气瓶1.5亿只、压力管道47.82万公里。全国特种设备安全监察人员共计67591人，全国共有特种设备综合性检验机构472个。平均每个监察人员要监管超过2百台设备和2千只气瓶，平均每个检验机构要负责近3万台设备的检验检测，工作量可想而知。如果不实行目录管理，不实施分类监管，家里煲开水的炉子也算“锅炉”，压力锅也算“压力容器”，自来水管也算“压力管道”，每一台设备都管，并且细化到每一块金属、每一个仪表、甚至每一颗螺丝。试问一下，谁有能力完成这样的工作？     《特种设备目录》对特种设备的监管对象和范围进行了界定，除规定了每一类设备的基本定义和参数范围，还将其分为若干类别和品种。涉事的“长径喷嘴”确实不在目录范围，相关的技术规范和标准也没有规定要对其进行检验。《特种设备现场安全监督检查规则》(质检总局 2015 年第 5 号)规定监察人员“对在用特种设备安全状况的检查实行抽查方式，对一个使用单位，至少抽查1台（套）在用特种设备。”现场检查的项目和内容多为宏观层面的。监察人员不是孙悟空也不是“特异功能大师”，肉眼不带X光，哪能隔墙视物？别说赵某只持有B类监察员证，就算拿着A类监察员证，到了现场检查又怎能发现设备内部的缺陷？     事故调查发现涉事企业部分特种设备管理、操作人员未取得相应特种设备作业资格证，监察人员确实有所疏忽和失职，但这最多是行政处分的事。作业人员有没资格证跟事故没有必然的因果关系，难道作业人员拿齐了证件，这个管道就没问题了？这好比有人犯罪了，把他的老师抓起来判刑，理由是：老师要是做好了思想教育，这人还会犯罪吗？逻辑上似乎没毛病，让人无言以对，但仔细想想总觉得哪里不对。“机械执行规范标准”的字眼出现在正式文书上也是不严谨的。从小我们就被教育要严格守法，规范标准不是机械执行，难道要根据各自的理解灵活变通执行？     以事实为根据，以法律为准绳是中国刑事诉讼法的基本原则之一。当阳“8.11”事故的判决是有争议的。但是，涉事的“长径喷嘴”确实是压力管道的一部分，并且“具有压力管道的全部功能”，被起诉的监察人员和检验人员的辩护词听起来像是“白马非马”的诡辩，如果支持其观点，如何面对群众的质疑？如何面对几十个不幸遇难者及其家属？举个例子：电梯的钢丝绳和安全钳也不在目录范围啊，但你能以此为理由不对其监管吗？显然不可以--这是设备的组成部件嘛！ <h1>    三、根源</h1>    2018年5月2日，市场监管总局（原国家质检总局）特种设备局下发了《压力管道安全监察有关工作的通知（征求意见稿）》。在征求意见稿中，将原本已经调整出“元件组合装置”的一些项目又重新调整回来，同时又在“元件组合装置”中增加了流量计、装卸臂等项目，算是对当阳“8.11”事故的回应。     1955年6月，国务院批准在劳动部设立国家锅炉安全检查总局，对锅炉压力容器进行专门监督管理。其后受“大跃进”和十年动乱冲击，特种设备监察机构几经撤销，在1979年，我国锅炉压力容器万台事故率达到历史最高点(7.9起／万台)。遵照国务院批示精神，劳动部开始制定锅炉压力容器安全法规，各级劳动部门建立健全了安全监察机构，培训了大批监察干部，成立了专门从事技术检验的检验机构，使监察、检验工作有了新的起色。2000年左右，根据国务院机构改革方案，特种设备安全监察监督管理职能由原劳动局划转到质监局。2003年3月国务院颁布《特种设备安全监察条例》，《中华人民共和国特种设备安全法》于2014年1月1日起施行。特种设备相关法律和规范标准日益完善，特种设备安全形势也趋于稳定。2018年，全国共发生特种设备事故和相关事故219起，死亡224人。和交通事故相比，一个两百万人口的地级市，每年交通事故死亡人数都能达到这个数量级。从数据看特种设备安全监管已经取得不错的成绩了，这也证明了现行的特种设备安全监管机制总体是科学合理的。     尽职和免责似乎是一个矛盾体：一方面，让有限权力的监管部门承担无限的安全责任显然是不合适的，另一方面，监管部门不把重心放在消除事故隐患，一味逃避责任同样是不合适的。设立监管部门的目的就是预防和减少事故的发生，但同时也要尊重事物的客观规律，科学合理地开着监管工作。如何在尽职和免责之间找到一个平衡点，对法律和制度来说是一个考验。     法规和标准有滞后性的，社会在不断发展，科学技术推陈出新，法规和标准不可能未卜先知，超前预料到以后可能遇到的所有问题。因此，遇到新的问题，考虑修改完善法规标准是有必要的。但不能拿着法规标准没有明确、事后才得出的教训来追究事前的责任。特种设备技术规范和标准多数是特种设备生产单位和检验机构起草的。这样的做法同样有利有弊，优点是相对专业，缺点是趋利避害。趋利避害是人之本性，谁都不愿意画地为牢，给自己戴上紧箍圈。以下两方面都是要避免的：一方面是对企业的要求无限拔高，严苛到了现实难以执行的地步，造成“严格立法、普遍违法、选择执法”的局面。另一方面是监管部门也在考虑自身的履职风险，规避风险的同时难免出现监管盲区，造成有风险、难监管的东西谁都不愿管的局面。     按现行的机制，特种设备的检验几乎都是由检验机构（事业单位）承担，贯穿了制造、安装、改造、修理和使用全过程。“把鸡蛋全部装进一个篮子”其实是很危险的，设备数量庞大，检验机构的人员编制有限，技术力量也有限，要求其对设备的安全承担全部责任是不切实际的。这样的做法无疑加大了监管部门的履职风险，也不足于保障质量安全，更不利于长远发展，政府对安全生产大包大揽显然是不符合市场经济发展规律的。对比其他涉及质量安全的行业：建筑行业已经形成了“业主-施工-监理”三方制衡机制，大大缓解了住建部门的监管压力；汽车行业的质量安全主要依靠企业、市场和非政府组织把关，比如国际标准化组织的ISO9001/IATF16949质量管理体系，车辆年检更多起的是辅助性的作用，这些都是值得学习和借鉴的。这些年，很多省市都推行行政事业性收费改革，取消了法定检验收费。检验机制改革关系到的不仅仅是部门利益，更多需要考虑的是责任风险的问题。据说京沪等地已经试行电梯检验改革，突破旧的法规和机制约束，这是一种探索和创新，同样面临诸多的问题和挑战。但社会在发展，道路还是要向前走的。     目前的追责机制有些问题，一旦发生安全生产事故就质疑监管部门：这东西是不是你管？如果不是监管不力为什么还会发生事故？一般刑事案件都是“疑罪从无”，安全生产事故案件却是基于事故结果进行有罪推断，相关人员的责任在事故调查报告上就定性了，造成“事故必究”、“亡人必究”，事故追责不再单纯依法依规，更多是考虑社会影响和维护稳定，这和依法治国理念背道而驰。不合理的追责机制导致监管部门人人自危，很多人想尽办法调换岗位，甚至故意在执法资格考试中考不及格，或者拒绝在检查文书上签名。安全监察人员频繁流动，专业人才流失严重，新人又不熟悉业务，对安全形势持续稳定有百害而无一利。面对越来越大的事故追责压力，安全生产监管部门提出了“一岗双责”和“企业主体责任”的概念。有次笔者和同事闲聊，一位同事说：“企业承担的责任太轻了，发生事故，把企业老板都枪毙了，事故就少很多了。”我笑着反驳：“有些人还想着把你们政府工作人员全枪毙了就没事故了呢。”严刑峻法要是万能，奴隶社会封建社会早就天下太平了。把人杀了就不会有病了，这是愤青的思维。事故的原因很多，除了企业老板安全意识淡薄，安全投入不足，也有可能是设备制造缺陷，也有可能是员工违规操作。企业老板有时也是无辜的受害者，“企业主体责任”不应当曲解成“企业老板主体责任”。此外，一些老板也意识到了风险，通过境外法人投资、多重持股交叉持股、聘请职业经理担任法定代表人等方式逃避责任，给事故追责带来极大困难。     这些年贫富差距加大，社会矛盾突出。安全生产事故必然造成人员伤亡和财产损失，群众对涉事企业和监管部门深恶痛绝也是正常的。俗话说“冤有头债有主”，追究谁的责任还是事实为根据，以法律为准绳。以前一发生事故就拿临时工开刀，后来群众思想觉悟高了，临时工不能满足群众需求了，基层安全监察人员就成了替罪羊。别拿村长不当干部，别拿科长不当官员。当然，事故越大，被追责的官员级别也可能会越大。事故追责不是最终目的，最终目的是预防同类事故发生。依法治国，任重道远。 <h1>     四、反思</h1>    前面讲述了很多顶层设计的问题，庙堂高远，笔者人轻言微，讲这些无助于改变任何东西，除了发发牢骚恐怕没有什么意义。面对事故追责，基层监察人员和检验人员是不是只能听天由命、坐以待毙了呢？显然不是。     雪崩的时候，没有一片雪花是无辜的。在很多发达国家，发生重大人员伤亡或财产损失的事故时，哪怕没有直接责任，政府官员上至总统、总理和部长都有可能被迫引咎辞职，体现了对生命的敬畏，当然这是职业道德和行政体制层面的东西了，无关刑事责任。再来看当阳“8.11”事故，制造单位产品质量严重不合格，伪造产品检测合格证，使用单位在发生故障后没有及时停炉，处置不当，质监部门监管存在盲区，规划、国土住建等部门违规办理许可，各个环节都出现了问题，才导致安全防线崩溃，最终导致了悲剧的发生。监察和检验当事人可以作无罪辩护，但却不能说其没有过失。     警示一：不要逃避事故调查。当阳“8.11”事故责任牵扯到多个部门，但是板子却结结实实打到了质监部门的屁股上。事故明显与特种设备有关，当地质监部门却以事故喷嘴未列入特种设备目录为由推诿逃避，最终丧失了调查主动权，陷入被动局面。事故调查是件很麻烦的事，但还是要依法依规，承担起应当承担的责任。涉事“长径喷嘴”是压力管道的一部分，对设备实施分类监管，通过规范和标准明确检查和检验的重点项目和内容，并不是说重点以外的部件可以不闻不问。监管有很多方式，检验只是其中一种，难以检验的东西可以要求制造单位和使用单位采取其它措施保障安全。不要忘了《特种设备安全法》规定的“实施分类的、全过程的安全监督管理。”还有“全过程”三个字！     警示二：敢于担当责任。《特种设备安全法》第五十三条明确规定：特种设备检验、检测机构及其检验、检测人员在检验、检测中发现特种设备存在严重事故隐患时，应当及时告知相关单位，并立即向负责特种设备安全监督管理的部门报告。法律法规和规范标准不可能包罗万象、完美无缺。对于规范标准没有明确，而又明显可以预判的风险，一是可以在法律法规允许的范围内主动延伸，覆盖盲区；二是可以向上级主管部门请示，明确责任单位和监管方式。依法行政就意味着不能越殂代疱，但并不能采取明哲保身、事不关己高高挂起的姿态，毕竟城门失火殃及池鱼。这就要求监管部门和检验机构的人员端正态度，敢于担当，主动作为。     警示三：正确理解立法本意。《特种设备现场安全监督检查规则》规定了检查方式和检查内容，特种设备相关检验规则也规定了主要的检验项目和检验方式，目的是规范检查和检验工作。监察部门和检验机构存在的意义就是预防和减少事故发生，对于明显可以预判的风险或肉眼可见的重大隐患，绝对不能以规范标准没规定为理由坐视不管。比如现场检查规则要求监察人员只需抽查1台设备，总不能说只管好这台设备，其它爆炸了都不关我事吧？而且规范标准在法规体系中的层次是很低的，如果与上层的法律法规和部门规章相冲突就没效力了。一旦发生事故，纪检监察部门是不会拿着规范标准跟你咬文嚼字的。     警示四：消除检验误区。很多企业和一些基层监察部门的人不清楚检验机构的职能，认为检验“合格”的设备是绝对安全的，其实这是一种误解。事实上，检验既不是全覆盖无死角的，也不能替代企业的自行检查。特检机构是依据国家特种设备TSG系列规程规定的检验项目和检验方法进行检验工作的，而其中的安装监督检验更是在企业自检合格的基础上，对设备进行验证性检验。这并不是按照国家或行业标准对设备进行质量检验，特检机构的检验项目也是远远少于产品质量的检验项目。2010年后，为了规避风险扭转误解，国家质检总局陆续将TSG系列规程中“合格”“停止运行”的相关字眼抹去，而以“符合要求”“不符合要求”以及评级标准代替。     警示五：加强风险评估。其实当阳“8.11”事故是完全可以避免的，任何一个稍懂机械原理和设计常识的人都清楚，口径收缩必然导致内部压力增大，不同结构和材质之间的焊接部位本身就是薄弱环节，对重大风险选择性忽略，不检验不监管，这才最终酿成大祸。客观说，检验有难度，但并非不可检。即便规范没有明确要求，基于消除严重事故隐患的目的，也可以要求企业增加检验项目的。使用单位或检验人员认为有风险时，对埋藏缺陷进行检测，这是法规允许的，而且也是要必要的。对特种设备实施分类监管，目的在于提高监管效率，把工作重心放在风险较大的设备极其部件上，这样才能有效预防事故发生。比如电站锅炉、危险化学品相关特种设备、快开门式压力容器、公众聚集场所电梯和大型游乐设施，以及其它一些涉及特种设备的重大工程项目，容易造成群死群伤事故和重大社会影响，有必要加强监管。对于单台设备而言，除了法定的检查检验项目之外，也要结合设备的结构原理和事故案例，进行系统性风险评估，对风险点危险源进行标识，根据失效模式和效应分析，采取相应的监管措施。