进修笔记之浅谈关节液细胞学检查

张军格

首先我们从这张图片开始，这是2019年浙江省体液质控图片，背景粉红色颗粒为软骨素颗粒，红色箭头所指为软骨素颗粒沉积在红细胞上（健康人滑膜液中无红细胞），软骨素颗粒是关节液的正常成分，反应关节液的质量，越多说明关节液质量越好，也有的老师说好的关节液软骨素颗粒会网状，不好才会散在点状，供参考，也许是我下图这样？

接下来这张是2018年浙江省体液质控

答案是滑膜细胞。关节腔滑膜细胞类似间皮，该类细胞保护关节，核规则，胞浆厚实，有利于阻挡外界物质进入。滑膜细胞:关节液中的正常组织细胞，形态类似单核巨噬细胞，胞体较大，单个或成堆出现，胞浆量丰富，着淡红色或淡蓝色，深蓝色，含有溶酶体颗粒和空泡，核偏位或居中，核染色质疏松网状，核仁1-2个或隐约可见。常被误认为巨噬，关节液中少见，一般＜4%，网上搜了一下有的说滑膜衬里细胞就是滑膜细胞。

看完了上面两个质控图后再看下面的图就不难理解了

软骨素颗粒跟沉积在红细胞上的软骨素颗粒，还有中间的可能是滑膜细胞。

软骨素颗粒跟沉积在红细胞上的软骨素颗粒，还有中间的可能是滑膜细胞。

软骨素颗粒跟沉积在红细胞上的软骨素颗粒，还有中间的可能是滑膜细胞。

以上图片为我们进修时所拍，供参考。

尿酸钠结晶湿片为无色，细针状，散在或成束或横穿于白细胞中，瑞氏吉姆萨染色后为无色或黄色略带金属光泽，散在，成束或被中性或巨噬吞噬。

关节液中出现尿酸钠结晶常见于痛风性关节炎，痛风性关节炎是指体内合成的嘌呤代谢异常使血尿酸增加过多形成尿酸盐沉积在关节软骨或滑膜导致关节滑膜及周围组织的炎症反应。碰到过一例关节液中查见尿酸钠结晶血尿酸正常的病人，仔细查病历该病人既往诊断痛风，高尿酸，可能是药物控制了尿酸，但是尿酸以尿酸盐的形式沉积在了关节里面，其原理可能是药物控制住了尿酸的合成，却控制不了尿酸的排泄，导致尿酸以尿酸盐的形式沉积在了关节里面（个人之见）。

焦磷酸钙结晶为无色较弱折光性的菱形，棒状，方形结晶，瑞氏吉姆萨染色可见无色，或略带黄色的菱形，方形，棒状，块状的结晶，可被中性，巨噬细胞吞噬。

关节液焦磷酸钙结晶增多见于焦磷酸钙结晶沉积症，焦磷酸钙结晶沉积病是指焦磷酸钙（CPPD）结晶沉积于关节内纤维软骨或透明软骨及其周围滑膜、韧带、肌腱、关节囊的总称，又称关节软骨钙化病或假性痛风等。

橙色血质，金黄色，块状，菱形，常见于陈旧性出血的病人，橙色血质结晶是在局部出血、梗死、脓肿时，血红蛋白分解产物在无氧或严重缺氧状态下，在局部沉积形成，其形态呈金黄色菱形、针状、松针集束状、星芒状，这些结晶分布于液化的局部病灶，因此，在组织梗死灶、血肿灶、囊肿、脓肿穿刺液和引流液涂片中可见到这些结晶。

其他结晶不再一一列举，详见下图。

健康人滑膜液中的细胞约65%为单核巨噬细胞，10%为淋巴细胞，20%为中性粒细胞，无红细胞，多数急性炎症以完整的中性粒细胞为主。

狼疮细胞为中性粒细胞吞噬了退化的均匀体，多见于系统性红斑狼疮的病人。

上两图为Reiter细胞（赖特细胞）为吞噬了退化变性的中性粒细胞的吞噬细胞，多见于Reiter综合征，也可见于痛风，幼年类风湿性关节炎。

类风湿细胞：吞噬有抗原抗体复合物的中性粒细胞，主要见于类风湿性关节炎，不过多数教材图谱无该细胞图谱，所以一笔带过。

最后总结一下，如果你在看一个关节液的片子，注意软骨素颗粒有没有，多不多，能不能见到滑膜细胞，如果以中性为主，找100个视野，有没有细菌，真菌，结晶样物质，急性炎症，化脓性关节炎，真菌性积液，痛风性还是假性痛风等，如果是以淋巴为主，可能是免疫损伤性关节炎，如果红细胞增多，伴有红细胞吞噬细胞，或者含铁血黄素吞噬细胞，橙色血质可能是陈旧性出血，另外骨折时关节内可出现骨髓里的细胞，结核性积液，肿瘤性积液，白血病性积液理论上都有，只是笔者没见过，没有经验不敢妄言，关节液的未知领域也有很多，感兴趣的老师们多研究研究。

上述未备注图片均为本人在浙江省人民医院进修期间所拍，并感谢浙江省人民医院吴茅老师的指导。