【山西省心血管病医院】重症医学科心脏病区成功开展picco技术

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      山西省心血管病医院重症医学科心脏病区成功开展了新技术——PICCO技术。

       PICCO技术主要是通过经肺热稀释技术和脉搏轮廓分析技术，测量心排量，其创伤与危险性小，仅用一中心静脉和动脉导管就能简便、精确、连续监测心排量和外周血管阻力及心搏量等变化，而更主要的是它提供一些对临床具有特殊意义的重要监测指标，如心输出量、全心舒张末期容积、每搏变异量、左室最大收缩力指数、全心射血分数、血管外肺水等等。使危重患者血流动力学监测与处理得到进一步提高。

     患者女性，45岁，主因“发现风湿性心脏病11年，活动后气紧1年余，加重20余天”于2019年5月5日入住心内科。因心原性休克病情危重，由心内科3病区转入心脏重症病区。

入室査体:

   T36.9℃，P104次/分，R21次/分，BP136/84mHg，SPO2：86％。神志清楚，急性病容，口唇紫绀，端坐位。全身湿冷，精神差。双侧颈静脉怒张，右下肺呼吸音弱，双下肺可闻及湿啰音，心率112次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期、舒张期杂音及金属音，肝大，右肋缘下三指叩触痛阳性双下肢轻度水肿。

目前诊断：

               风湿性心脏病

               二尖瓣重度狭窄

               二尖瓣置换术后

               三尖瓣重度关闭不全

               左房、右房、右室扩大

               肺动脉高压

               心原性休克 

               心律失常 心房颤动

               肺部感染

化验结果:

     血常规:白细胞(WBC):17.2×10^9/L，红细胞(RBC):4.68×10＾12/L，血红蛋白(Hb):121g/L，血小板(PLT):176×109/L，嗜中性粒细胞百分比95.7％。肝功能:谷丙转氨酶(ALT):93UL，谷草转氨酶(AST):9UL，总蛋白:70g/L，白蛋白:34g/L，总胆红素(TBIL):60.5umol/L，直接胆红素(DBIL):28.9umol/L，间接胆红素(IBIL):31.6umol/L。肾功能:尿素氮(UREA):12.70mmol/L，肌酐(Cr):88.5umol/L，尿酸(UA):606.0mmol/L。电解质:钾(K):4.42mmol/L，钠(Na):129.0mol/L，氯(C1):92.0mnol/L。肌酸激酶(CK):84U/L，肌酸激醇同工酶(CK-IB):2UL，a羟丁酸(HBDH):3.1sec，INR2.45，D-二聚体＞10000g/L。

心超结果：

床旁胸片结果：

      5月6日7：12患者再次发生意识丧失，心率降至20－30次／分，血压降至50-60／30-40mmHg，立即给予心肺复苏。经家属同意并签字后，行气管插管，并予以呼吸机辅助呼吸后，心率波动于130－150次／分，血压120－160／85－100mmHg，左侧瞳孔5mm、对光反应迟钝，右侧瞳孔4．5mm，对光反应尚可。

5月7日

     为了进一步明确诊断，密切观察病情变化，加强心功能监测，故行脉搏指数连续心输出量监测PiCCO（pulse index continuous output）技术，并指导强心、扩血管、利尿等治疗。

     心脏重症病区张悟棠主任带领其团队为患者行PiCCO股动脉导管穿刺置管术。

     保持最大无菌屏障，PiCCO股动脉穿刺顺利。

     经股动脉处置动脉专⽤监测导管,分别与CO模块、接有导线,通过压⼒传感器与有创压⼒模块相连。护理人员给予妥善固定管路并保持通畅。密切观察病情变化。

5月8日

    PiCCO监测：CCO 3.12-3.87L/min，CCI 2.05-2.56L/min，SV35-42m1。

    血气分析：PH7.51，PO2 87.0mmHg，PCO2 35.4mmHg，HCO3- 27.8mmo1/L，BE4.9mmo1/L

     患者清醒，拟拔除气管插管。查体:心率96次/分， 血压130/62mHg, PCVP14mHg, Sp02: 98%，听诊双肺呼吸音清，拔管后给予鼻塞吸氧，氧流量4L/分，SPO2: 98%。 复查血气示: pH7.55，PO2 146. 0mmHg, PCO2 35. 0mmHg，继续密切观察病情变化。

5月9日

    患者进行PiCCO第2日，校正PICCO后测得：CCO 4.93L/min，CCI 3.62L/min/m^2，CEF 22%，GEDI 710ml/m^2，SVRI 1858DS*m^2/cm^5，ELWI 15.3ml/kg，心输出量较前增加，收缩功能较前好转，前负荷，肺水未见明显变化，根据PiCCO结果需继续利尿治疗，遂今日继续泵入托拉塞米，呋塞米利尿。

5月10日 

   患者进行PiCCO第3日，校正后测得:CCO4.46L/min，CCI3.49L/min/m^2，GEF17%，GEDI779ml/m^2，SVRI2266  DS*m^2，ELWI 11.9mg/kg，心输出量较前明显增加，肺水较前明显减少，可继续利尿治疗。

5月11日

    患者进行PiCCO监测第4日，于今日上午注冰盐水校正后测得:CCO4.06L/min ，CCI 2.95L/min /m^2，GEF18％，GEDI 696m1/m^2，SVRI2266. DS＊m2/cm5，ELWI  12.2ml/kg，心输出量较前明显增加，肺水较前明显减少，但仍较多，可继续利尿治疗。

5月12日

   患者进行PiCCO监测第5日，CCO 3.11-4.47L/min，CCI 2.06-3.56L/min，SV19-36ml。

5月13日

    患者进行PiCCO监测第6日，今日校正后测得：CCO 3.92L/min ，CCI 2.59L/min /m^2，GEF14％，GEDI 750m1/m^2，SVRI 2674 DS＊m2/cm^5，ELWI 10.3ml/kg，患者病情较前好转。

5月14日

    患者进行PiCCO监测第7日，经过一周的治疗，患者一般情况明显改善，复查心脏超声肺动脉压力较前下降，右室较前缩小，停止PiCCO动态监测，整体治疗效果理想。继续予以小剂量多巴酚丁胺，米力农强心，升压治疗，托拉塞米利尿，艾普拉唑抑酸及适量补液等治疗。

     患者激动地讲到：“幸好有你们我这次才成功度过难关，真的感觉自己重生了！我的第二次生命是你们给的！真的非常感谢！”止不住的泪水湿润了眼眶。

    付出总有回报！患者病情的逐渐好转，患者家属的一声谢谢，一句赞美，一面锦旗承载着对我们工作的肯定和信任，我们必将付出百倍努力，不忘初心、牢记使命，继续前行！

　5月15日  

   患者病情稳定，生命体征平稳，转回心内3病区继续治疗。

   5月20日  

   患者好转出院，送来一份珍贵而又暖心的礼物——锦旗。再次感谢我科张悟棠主任，薛晓波主任及科室全体医护人员对她的精心治疗和护理。同时也是对心脏重症病区精湛医疗技术的肯定。

      PiCCO（pulse index continuous output）全称为脉搏指数连续心输出量监测（容量监测仪）

      其原理是利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术， 进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。

       同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。

适应症及禁忌症：

       PICCO技术适用于任何原因引起的血液动力学不稳定的病人，如：休克、ARDS、急性心功能不全、肺动脉高压、心脏及腹部大手术后、严重创伤等。 

优点：

1、创伤小：只需放置中心静脉和动脉导管 ，无需肺动脉导管 ， 可用于儿童。 

2、初始设置时间短：可在几分钟内开始使用。 

3、动态、连续测量：每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应性。 

4、无需胸部X线来确认导管位置。 

5、效费比：比连续肺动脉导管价格便宜， 动脉PICCO导管可以放置10天， 减少重症监护时间及花费。

6、参数更明确：即使对于没有多少经验的人员而言，PICCO参数也非常易于判断和理解。 

7、血管外肺水：床旁定量测量肺水肿。

      PICCO监测技术的开展，将为危重患者带来福音，标志着我院重症医学科心脏重症病区的血流动力学监测技术水平迈上了一个新台阶。Picco技术不仅创伤小，参数明确，也极大的为患者节省了治疗费用，为重症患者带来了福音。我们将不忘初心，砥砺前行，勇攀高峰，为三晋人民的生命健康保驾护航！

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