股骨头坏死

zgx 风清雨润

简介

髋关节是人体最大的关节之一，它的主要功能就是承担体重和下肢行走功能。引起髋 关节疼痛的原因很多，外伤、髋关节脱位、退行性病变、炎症、肿瘤、腰椎疾患及内科、皮肤科疾病等， 都可以引起髋关节的疼痛。

股骨头坏死症仅是诸多引起髋关节疼痛的一种，股骨头坏死症作为一种独立 的疾病，有它自己的特殊性。股骨头是髋关节运动的轴心，也是它的主要运动部位，累及股骨头的疾病都会导致下肢 行走功能的障碍，严重降低劳动能力，甚至生活不能自理。应该说股骨头在人体骨骼中是处于很重要的位置，所以一旦股骨头出现了问题，就会给人们的生活带来很 多不便，甚至严重影响到人们的生活质量。

股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是指由于不同原因使股骨头发生部分或完全性缺血，导致骨细胞、骨髓基质细胞及脂肪细胞坏死，骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。该病早期因症状和体征不明显，误诊、漏诊率较高。

自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今，股骨头坏死已由少见病转变为多发病、常见病。

病因

引起股骨头缺血性坏死的因素，主要有创伤性和非创伤性两大类。

一、 创伤性股骨头坏死

创伤性股骨头缺血性坏死是因为外伤导致股骨头的血运破坏而造成的结果，包括股骨颈骨折、髋关节脱位和粗隆间骨折等。

二、非创伤性股骨头坏死的主要原因有以下几种：

1、 肾上腺皮质功能亢进或外源性皮质类固醇激素增多　

常见于长期使用或短期大剂量使用肾上腺皮质类固醇激素者。发病机制尚不清楚，目前有脂肪栓塞、骨细胞脂肪沉积、骨内高压静脉淤滞、骨质疏松、凝血机制变化等数种学说。

2、乙醇中毒　

长期酗酒者股骨头坏死的发生率为10%～20%。有研究者认为是由于胰酶释放造成脂肪坏死继而钙化。也有研究者认为饮酒过量可导致一过性高血脂症，并使血液凝固性改变。因而可使血管堵塞、出血或脂肪拴寒、造成骨缺血坏死。

3、高血脂相关疾病。

老年高血脂也会引发股骨头坏死，这是因为当人体血液中脂质如胆固醇、甘油三脂和磷脂增高时，血液本身的粘稠度也会增加，那么血液流动速度就会减慢，导致静脉淤滞，影响到人体的正常血液循环，而股骨头原本血管小、供血少，这样一来，股骨头部位的供血就更少，从而导致股骨头缺血乃至坏死。

此外，髋关节发育不良、减压病、血液病、高血压、糖尿病、动脉硬化、肥 胖症、痛风、放射治疗后，也可能诱发股骨头坏死。

分期

股骨头坏死目前常采用的分期方法有Ficat-Arlet分期、ARCO ( Association ResearchCirculation Osseous）分期以及宾夕法尼亚大学（ University ofPennsylvania）分期。

其中较常用的Ficat分期法具体如下：

I、 有临床症状和体征，但X线及骨扫描正常

II、X线片已有骨密度降低、囊性变、骨硬化等表现

III、X线片可见股骨头塌陷变平，但关节间隙仍保持正常

IV、X线片可见关节间隙狭窄，髋臼有异常改变

临床表现

1．疼痛 疼痛是最早出现的症状、表现为髋关节疼痛或膝关节疼痛，疼痛可为持续性或间歇性。如果是双侧病变，可呈交替性疼痛。疼痛早期一般不严重，但逐渐加剧。也可在受轻微外伤后骤然疼痛。经保守治疗后可以暂时缓解，但过一段时间会再发作。

2．活动受限 早期患者髋关节活动正常或轻度受限，表现为向某—方向活动障碍，特别是内旋及外展。随着病情的发展．髓关节活动明显受限，严重者髋关节僵直，功能完全丧失。

3．跛行 一般与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，呈间歇性，休息后可缓解。晚期由于股骨头塌陷、骨性关节炎、髋关节半脱位，可有持续性跛行。单侧髋关节不稳定呈单侧摇摆跛行，双侧病变晚期则呈“鸭步”，若因单侧髋关节屈曲位挛缩，可出现单侧屈膝、屈髋、垂足的步态。

4． 体征 大转子叩痛，局部深压痛，内收肌止点压痛。部分患者足跟部叩击痛呈阳性。患侧由于股骨头塌陷、髋关节半脱位而导致腿短，Shenton线不连续，Tredlenburg征可呈阳性。活动障碍久者患侧臀部、大腿、小腿的肌肉会出现萎缩。

影像检查

1． X线通常拍摄标准前后位和蛙式位片。X 线片对股骨头坏死的早期（Ficat 0, I 期）诊断困难， Ficat II 期以上的病变可显示硬化带、透X线的囊性变，斑点状硬化，软骨下骨折及股骨头塌陷等。股骨头坏死X 线片主要改变包括： ①股骨头内有分界的硬化带； ②关节软骨下骨有弧形X线透亮带，即“新月征”；③股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄。X 线检查对确定股骨头坏死的临床分期和制订最佳治疗方案，有一定的意义。

2． CT对于确定股骨头塌陷、软骨下骨骨折等骨结构改变方面要优于其他检查方法，有利于早期诊断。

3． MRI　是目前早期诊断股骨头坏死最具灵敏度和特异性的检查方法，在X线和CT出现阳性征象前即可发现早期坏死的影像学表现。早期股骨头坏死在MRI T1加权像上表现为坏死骨和有活性骨之间一条低信号条带，在T2 加权像表现为高信号双线征。MRI检查还可以确定坏死区的部位和范围。

4． 放射性核扫描骨扫描以前多用于影像学检查阴性但有高度怀疑股骨头坏死的高危人群的检查。通常股骨头坏死骨扫描呈冷区。骨扫描对于诊断股骨头坏死价值不大，缺乏灵敏度和特异性。

治疗措施

成人股骨头坏死是一种进行性破坏性疾病，病情进展常导致股骨头软骨下骨和关节面软骨的塌陷、继发骨关节炎。治疗中首先应该明确诊断、分期、病因等因素，同时也要考虑病人的年龄、身体一般状况、单髋或双髋受损。日前普遍认为股骨头坏死在早期（Ficat I、II期，股骨头塌陷前）采取积极有效的治疗措施，临床效果通常较好，可以达到治愈或阻止、延缓病情进展，最终避免或推迟行人工关节置换时间。常用的治疗方法可分为以下几种：

一、非手术治疗

对于早期、疼痛不明显或股骨头未塌陷、因各种原因无法接受手术治疗，或影像学发现骨坏死但无临床症状者，可采用非手术治疗。其治疗原则是：积极治疗原发疾病，减少或避免负重，以及消除外源性致病因素，以利于股骨头的自身修复。治疗目标是重建或修复股骨头的血运，促进坏死骨的修复，防止病情的进一步发展。

非手术治疗法包括：①一般治疗，包括停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗，以及牵引、减少或禁止负重、理疗、非甾体类消炎镇痛药等对症治疗，有助于减轻症状，促进修复。②药物治疗，微血管扩张药物为常用药，主要用于改善局部微循环。中药适用于早期或中晚期患者的配合治疗，以活血化淤为主。③高压氧疗，高压氧疗法可使动脉氧分压增高，与其它非手术治疗相配合是无创治疗早期骨坏死较好选择。④介入治疗，经旋股内、外动脉及髂内孔动脉灌注溶通药物，包括尿激酶、复方丹参、罂素碱、低分子右旋糖酐等，改善局部的血液循环，对ANFH有一定的治疗效果，可缓解症状，改善关节功能。非手术治疗过程中，应定期检查拍摄X线片，监测康复效果，直至病变完全愈合后才能重新负重。

二、手术治疗

目前，手术治疗是成人股骨头缺血性坏死的主要治疗手段，方法较多，具体手术方式选择取决于病程分期，可分为以下几种。

1．髓芯减压及植骨术　适用于股骨头缺血的早期（Ficat I、II期），头的外形完整且无半月征时。其操作简单，透视下环钻于大转子下通过股骨颈钻至股骨头软骨下4-5mm，取出骨栓,刮除坏死组织，肝素盐水冲洗后充填骨条。

2. 骨移植术　分为不带血管和带血管蒂两种。不带血管蒂的骨移植术可用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期，去除头内坏死骨,用自体松质骨和皮质骨填充，起减压、支撑和骨诱导作用。带血管蒂的骨移植术甚至可适用于Ⅳ期，填入带血运的皮质骨起支撑作用。其良好血运可满足股骨头血供，加速骨愈合。

3. 截骨术　截骨方式有经转子间旋转截骨和内、外翻截骨等。一般认为仅适于FicatⅡ、Ⅲ期、45岁以下、有髋部疼痛、坏死病灶小到中等、旋转角小于20°的患者。

4. 髋关节表面置换术包括全关节表面置换、半关节表面置换和区2 种。适合于Ficat Ⅱ、Ⅲ期、坏死面积小于30%，年纪轻、髋臼软骨无明显改变的年青患者。

5．全髋关节置换术　主要用于Ficat Ⅲ～Ⅳ期,即大面积的骨坏死和严重的关节面塌陷阶段。可根据患者年龄、骨质情况、全身状况和活动量选择假体类型和固定方式。

三、治疗上的争议

股骨头缺血性坏死众多的治疗方法中，除对FicatⅠ期患者采用非手术疗法和髓芯减压，FicatⅣ期患者应用全髋置换术这一观点基本一致外，对FicatⅡ、Ⅲ期治疗争议较多。主要是由于缺乏大样本量可对比的成功病例的长期随访文献，以及各文献使用的成功率标准、统计学方法、ANFH 分类标准等存在差异。近年来，细胞因子（包括BMP-1、EGF、FGF等各种生长因子）治疗股骨头缺血性坏死的动物研究不断兴起, 取得了一定疗效。但目前仅作为一种辅助治疗手段，尚缺乏较大样本的临床研究和循证医学证据。

股骨头坏死的预防

　　1、加强髋部的自我保护意识，适当体育锻炼，积极防治骨质疏松。

　　2、走路时要脚下留神、避免摔跤，若滑倒时尽量不要让 臀部着地。冬季在冰雪地行走时，要注意鞋底防滑。

　　3、在体育活动之前，要充分做好髋部的准备活动，以感觉自身发热、四肢灵活为度。

　　4、在扛、背重物时，要避免 髋部扭伤，尽量不要干过重的活。干活时要注意地面平整。

　　5、髋部若受伤后应及时治疗，切不可在病伤未愈情况下过多行走，以免反复损伤髋关节。

　　6、生活中要避免 酗酒，提倡少饮或不饮。

　　7、在医师指导下使用含激素药物，尽量少用或不用。

　　8、要适当控制自己的体重，以免身体过胖。

　　9、股骨颈骨折术后，切忌提前下床行走、负 重，禁酒及含酒精类饮料;

　　10、低脂、低胆固醇饮食。

素材 : 网络

编撰 : zgx风清雨润

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