<h3>患者男，50多岁，一周前就发生过剧烈头痛，但仍坚持工作，未予诊治。今日突发剧烈头痛昏迷入院。入院时呼吸微弱，深昏迷，有误吸，血氧饱和度急剧下降。在急诊科紧急插管抢救，然后入介入手术室急诊造影！</h3> <h3>大量蛛网膜下腔出血，脑室铸型！</h3> <h3>出血病因找到：造影发现颅内左侧大脑前动脉A2段动脉瘤！</h3> <h3>箭头所示动脉瘤！</h3> <h3>大脑前动脉A2段动脉瘤破裂出血！</h3> <h3>可以栓塞！</h3> <h3>入科急诊造影，发现颅内动脉瘤。本欲尽快完成动脉瘤栓塞，直接床旁行脑室外引流，但突发病情变化：动脉血压监测显示骤然升高，217/88mmHg!</h3><h3><br></h3> <h3>检查病人，发现右侧瞳孔迅速开始散大！！！危急万分！</h3><h3>考虑动脉瘤再次破裂出血，急性脑积水可能！</h3><h3>甘露醇+速尿快速静点，迅速和家属沟通，改变预定方案：床旁直接做脑室外引流，然后再行手术栓塞！<br></h3><h3>消毒铺单完毕，对侧瞳孔也已散大到边了！迅速双侧穿刺引流！</h3><h3>脑室外引流顺利，控制流速，引流出大量血性脑脊液！</h3><h3>固定管子，2分钟，再次检查瞳孔，双侧均已回缩！</h3><h3>下一步开始栓塞！</h3> <h3>工作位，做好迅速栓塞准备！</h3> <h3>微导管进入大脑前动脉！</h3> <h3>微导丝辅助微导管进入瘤腔！<br></h3> <h3>填入第一个三维圈，瘤颈仍有显影！</h3> <h3>填入第二个纤毛圈，便于止血！</h3> <h3>第三个纤毛圈！</h3> <h3>造影，感觉瘤颈处还有欠缺！</h3> <h3>第四个圈封闭瘤颈！完美。</h3> <h3>最终影像：</h3> <h3>最终正侧位影像：</h3> <h3>比较一下术前与术后对比！</h3> <h3>栓塞很致密了！不会再出血了。</h3> <h3>思考：动脉瘤出血都在脑室系统及蛛网膜下腔间隙，额叶血肿不大，占位效应不明显，开颅清除不了太多，倒是有利于释放一些血性脑脊液。当然也是可选手术方式之一。
此病人我们考虑过手术夹闭，也和病人家属做过交待，最终病人家属选择介入，然后脑室外引流。但术中出现急剧病情变化，先后两个瞳孔散大，不得已改变手术方案，先引流，后栓塞手术了！事实证明是个正确选择，引流后很快双侧瞳孔回缩，血压也下降趋于平稳。
个人观点：不管开颅手术夹闭动脉瘤还是介入栓塞，都是病因治疗，对于此病人来讲，后续的持续脑室外引流及随后的腰大池引流至关重要！如果处理及时，治疗得当，病人应该有机会恢复的。</h3><h3>对于一个4～5级动脉瘤破裂出血的病人来说，无论哪种方案都很难确保病人完全康复。但根据我们前期经验来说，很大一部分病人还是有机会康复的。贵在及时、坚持，不轻言放弃。明天复查头颅CT，根据影像情况做出治疗调整。我们随后将向大家汇报此病人病情变化情况。<br></h3><h3>环池受压与脑室系统及广泛蛛网膜下腔出血造成梗阻及交通性脑积水有关。已行颅内压监测及双侧脑室外引流，此后脑室内注射尿激酶，尽快排除积血，争取早日恢复脑脊液循环回路。尽可能早做腰大池引流。</h3> <h3>术后第二天病情：病人神志朦胧～浅昏迷，已脱机，双侧脑室外引流血性脑脊液120ml。不耐气管插管，躁动不安，刺痛可睁眼，四肢刺痛可定位。拟拔除气管插管，脑室内注入尿激酶治疗。</h3> <h3>术后第三天病情汇报：患者今天下午转醒，可遵嘱。昨日下午复查的头ct。继续给予脑室内注射尿激酶。</h3> <h3>第三天头颅CT，脑室系统已通畅！</h3> <h3>病人状态不错，已清醒。假以时日，应该恢复不错！</h3><h3><br></h3><h3>祝愿病人早日康复！</h3> <h3>三个月，病人病情恢复大半，气管切开已封闭，生活可自理，出院。</h3> <h3>这是病人出院前状态。<br></h3> <h3>病人出院3个月时随诊照片，始终未做分流术。已经可以完全生活自理，不像病人了！</h3>