延续照护，把健康管理师带回家

小怪兽<姗姗>

脑卒中是一种急性脑血管疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是我国成年人群致死、致残的首位病因。2016年全球疾病负担（ global burden of disease study，GBD）数据显示，脑卒中是造成我国减寿年数（ year of life lose，YLL）的第一位病因。《2018中国卫生健康统计提要》数据显示，2017年脑血管病占我国居民疾病死亡比例在农村人群为23．18％、城市人群为20．52％，这意味每5位死亡者中就至少有1人死于脑卒中。

卒中患者具有治疗时间长、费用高、治愈率低、死亡率高等特点，造成患者心理负担重、治疗依从性差，再加上如果合并有其他慢性疾病，就会自身迁延不愈，治疗的终身性决定了患者的健康管理能力与治疗依从性的重要性。目前我国医疗资源有限，多数卒中患者仅在急性期住院，康复期基本转回家中疗养，但此时患者尚遗留较多的健康问题。如何提高出院回家患者的治疗依从性，让其主动参与健康自我管理，就成为卒中患者护理的关键问题。

作为一名卒中健康管理师，怎样将健康管理与优质护理服务结合，解决卒中患者日常乃至家庭护理的问题呢？我们一直在思考、探索和实践。

我科在卒中常规护理基础上实施延续性护理，变革了住院护理的模式，不仅对住院期间的患者提供常规的医疗护理，还教会照护者相关康复知识、照护技能，预测患者回家后可能发生的各种紧急状况，告知照护者应对策略。在患者出院前两天，根据患者的年龄、自理能力、康复程度、思想动态等制订个性化的出院康复计划，由一名健康管理师或者医护人员全程跟踪随访、监督治疗，直至患者出院后3个月，6个月甚至12个月。

具体措施如下：①建立延续性护理档案。将患者的一般信息资料以及收集到的患者健康指标数据如体重指数、血压、血糖、血脂等，录入患者延续性护理档案管理系统，为卒中患者建立健康档案。

②制订延伸护理计划。采用访谈方法调查患者及照护者对疾病认知情况和出院回家后的健康教育需求，确定延续护理计划和目标，并将电话随访和上门访视的安排提前告知患者及照护者。

③提供出院准备服务。分析患者面临的疾病风险，评估患者的健康状况和照护者的照护能力，给予其在用药、预防、饮食、运动等方面的指导，对照护者缺失的照护知识予以重点讲解，帮助照护者提高照护能力。

④开通公众号，推送防治信息。公众号推送各种卒中相关防治知识，每两日更新内容，便于患者及照护者随时反复学习，提高防治知识。

通过近半年来的观察，发现经过延续照护服务的患者，依从性较普通患者有明显增高，照护者不仅对患者的情况有所了解，也提高了自身的防病意识，降低了卒中的发病率和复发率。这些固定的患者资源也是科室发展不可或缺的一部分。通过实践，还有一些患者由于知识层面低，年龄偏大，缺乏照护者，经济状况欠佳等问题是延续照护面临的实际问题，这些都有待于社会保障体制不断健全，国家政策不断完善来给予支持，希望将来会有更方便的医疗服务，切实解决广大患者的社会医疗保障问题，全面提升其健康水平。