胰体尾手术相关解剖

胃肠外科医生王长友

腹腔干：粗而短，长约2.5cm，于第一腰椎平面(56.16%)，在膈肌主动脉裂孔稍下处，发自腹主动脉前壁。行向前上至胰上缘，立即分为终支，分支分布于食管腹段、胃、十二指肠、肝、胆囊、胰、脾和大网膜等上腹部器官。腹腔干被腹腔神经丛包绕，两侧各有腹腔神经节。

腹腔干通常分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉三个终支，偶见三终支之一起自肠系膜上动脉。三个终支起自腹主动脉的情况亦多变化，按国内资料统计，可分为五型：

Ⅰ型为胃肝脾动脉干(91.58±0.74%)；Ⅱ型为肝脾动脉干(4.03±0.52%)；III型为胃脾动脉干(3.33±0.48%)；IV型为肝胃动脉干(0.85±0.24%)；V型为腹腔动脉干(0.21±0.12%)。腹腔干有时另发膈下动脉(56～67%)和胰背动脉(2～4%)。腹腔干还可以和肠系膜上动脉共干。

脾动脉：是腹腔动脉的最大分支，沿胰腺上缘走向左侧。脾动脉在其行程中向胰腺发出数个分支后，经行于脾肾韧带之间，达脾门附近，先分出在上方的胃短动脉诸小支和在下方的胃网膜左动脉，然后再分出2～3个终末支进入脾脏。

脾动脉在进入脾门前多先分为上、下两支，或上、中、下三支，再分为二级分支或三级分支进入脾门。根据脾动脉分支情况，可将脾脏划分为2～3个叶和上极段、下极段两个段。相邻脾段之间动静脉的吻合甚少，形成一个近乎无血管区的平面。脾动脉分支进入脾实质后为节段动脉、进而分为小梁动脉，最后形成终末动脉，故脾实质由内到外可划分为脾门区、中间区和周围区。

脾动脉分支：脾动脉在脾门附近，发出3~5条胃短动脉，经胃脾韧带至胃底；发出胃网膜左动脉沿胃大弯右行，沿途发出胃支和网膜支营养胃和大网膜，其终末支与胃网膜右动脉吻合成动脉弓；发出1~2支胃后动脉，在网膜囊后壁腹膜后面，经胃膈韧带上行，分布于胃体后壁上部；脾动脉沿途还发出一些分支至胰体尾。

脾动脉胰支：脾动脉发出2～10支到胰腺，有胰背动脉、胰下动脉、胰横动脉、分界动脉及胰尾动脉。

①胰背动脉：出现率68%～90%，在腹主动脉附近起自脾动脉（第一分支）、肝总动脉或直接发自腹腔动脉，极少数由肠系膜上动脉分支而来。胰背动脉大小差异很大。

②胰横动脉：相当恒定，常是1条较大动脉，沿胰体及胰尾的下缘靠近背面走行，偶尔也可非常粗大，成为脾动脉的第二大分支。此动脉多数起自胰背动脉（84%），但也可由胰十二指肠前上动脉、胰十二指肠下动脉、肠系膜上动脉、胰大动脉而来。

③胰大动脉：由胰腺左中1/3交界处，由脾动脉发出，出现率为46.47%～75%，在胰腺中分左右支与胰管平行走向，并可向下分支与胰横动脉吻合。

④分界动脉：约87%起自脾动脉，起点在脾动脉经过胰体、尾交界上缘处，是供应胰尾的主要动脉。

⑤胰尾动脉：多来自脾动脉末端，有1～3支，与胰大动脉、胰横动脉有吻合。

胃网膜左动脉：起于脾动脉末端，从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯左行，有分支到胃前后壁及大网膜，分布于胃体部大弯侧左下部，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。

胃短动脉：脾动脉末端的分支，一般3-5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。

胃后动脉：脾动脉分支，一般1-2支，自胰腺上缘经胃膈韧带，到达胃底部后壁。

肝总动脉：进入肝十二指肠韧带后，分为肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉。其中肝固有动脉继续在肝十二指肠韧带内沿胆总管左侧上行，至肝门附近分为左支、右支入肝。在肝固有动脉起始部还发出胃右动脉，经幽门上方进入胃小弯左行，与胃左动脉吻合。肝固有动脉右支在入肝门前发出胆囊动脉分布到胆囊。

门静脉：在胰颈后方约相当于第二腰椎高度，下腔静脉的前方，由肠系膜上静脉和脾静脉以直角汇成。肠系膜下静脉汇入脾静脉者占52.02%；肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉者占24.60%；或由脾静脉，肠系膜上、下静脉共同汇成门静脉，占13.29%。

门静脉主要属支

（一）肠系膜上静脉：位于同名动脉的右侧并与之伴行，除收集同名动脉分布区的血液外，还收纳胃十二肠动脉分布区的血液。

（二）脾静脉：由脾的数支静脉全盛，在胰腺后方走行，除收集同名动脉分布区的血液外，还接受肠系膜下静脉的汇入。

（三）肠系膜下静脉：收纳同名动脉分布区的血液，居于同名动脉的左侧，在胰腺后面汇入脾静脉，有时汇入肠系膜上静脉或直接汇入门静脉（在脾静脉和肠系膜上静脉汇合的交角处）。

（四）胃左静脉：胃冠状静脉，与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血液，沿胃小弯左行再转向右后汇入门静脉干。在贲门处食管静脉丛有小支汇入胃左静脉，其主支食管静脉汇入奇静脉或半奇静脉，从而使门静脉系和上腔静脉系沟通。

（五）胃右静脉：与同名动脉伴行，汇入门静脉干。胃右静脉常接受幽门前静脉的汇入，该静脉在手术中常用以做为确定幽门的标志。

（六）胆囊静脉：收集胆囊壁的血液，汇入门静脉干或其右支。

（七）附脐静脉：为数条细小的静脉，起于脐周静脉网，沿肝圆韧带走行，汇入门静脉或其左支。

脾静脉：由脾的数支静脉组成，在胰腺后方走行，除收集同名动脉分布区的血液外，还接受肠系膜下静脉的汇入。

肠系膜下静脉：收纳同名动脉分布区的血液，居于同名动脉的左侧，在胰腺后面汇入脾静脉，有时汇入肠系膜上静脉或直接汇入门静脉（在脾静脉和肠系膜上静脉汇合的交角处）。

肠系膜上动脉：约在第一腰椎高度起自腹主动脉前壁，在脾静脉和胰头的后方下行，跨过胰腺钩突的前方，在胰腺下缘和12指肠水平部之间进入小肠系膜根，斜行向右下，至右髂窝处其末端与回结肠动脉的回肠支吻合。肠系膜上动脉的主干呈向左侧稍凸的弓状，从弓的凸侧依次发出胰十二指肠动脉和十余支空、回肠动脉，从弓的凹侧依次发出中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉。

在腹腔动脉的稍下方发自腹主动脉的前壁，于胰的后方向下进入小肠系膜根的双层腹膜中，继续向右下斜行达右髂窝，其末端与回结肠动脉吻合。肠系膜上动脉沿途向左侧发出十几条肠动脉，向右侧自上而下发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉，它们分布于十二指肠、胰头、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠和横结肠右半，并彼此间形成吻合。

肠动脉一般为12～16条，位于小肠系膜内，每条肠动脉都先分为二支，相邻的分支相互吻合成一级动脉弓，从弓上再发出分支，吻合成二级弓，最多可达五级吻合弓。从最后一级动脉弓上发出许多垂直的小动脉，称为直动脉，经肠系膜进入小肠管壁内。各条直动脉之间的吻合不够充分，所以一旦损伤了直动脉，则它所营养的那段肠管，可发生缺血性坏死。因此，当需要进行肠切除时，应尽量保留完整的动脉弓和直动脉，以保证肠管断端的血液供应。肠系膜上动脉行程弯曲，肠动脉又形成多级动脉弓，以适应和有利于小肠功能活动的需要。

肠系膜上静脉：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。

中结肠动脉：在胰腺下方起自肠系膜上动脉，在横结肠系膜缘附近分出左、右两支，分布于横结肠右1/3，并分别与左、右结肠动脉的分支吻合。

变异：约有3%的人无结肠中动脉，横结肠由左、右结肠动脉的分支供血；另有10%的人有副结肠中动脉，发自肠系膜上动脉的左侧壁和肠系膜下动脉，偏左侧进入横结肠系膜内，供应横结肠左半部及结肠脾曲， 中结肠动脉和右结肠动脉共干。

手术注意：胰腺手术或胃手术结扎大血管，或切开结肠系膜时，注意不要伤及中结肠动脉。胃切除术时，切开横结肠系膜前，注意有无副结肠中动脉。

左膈下动脉：由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何三条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好血供。

肾动脉：是腹主动脉的比较粗大的一对分支，在第1～2腰椎平面发自主动脉侧壁，横行向外，在肾静脉后方进入肾门。腹主动脉位于体正中线的左侧，所以右肾动脉较左肾动脉稍长。右肾动脉前邻下腔静脉、胰头和十二指肠降部；左肾动脉前邻胰体、脾静脉和肠系膜下静脉。肾动脉到达肾门之前，分出一支肾上腺下动脉，行向上至肾上腺；此外还分出输尿管支至输尿管。多数肾动脉在肾门附近先分为前、后两支(59.1%)或上、下两支(34.3%)；每支再分支进入肾实质，分布在一定的区域，彼此之间无吻合，称为肾段动脉。

肾静脉：系下腔静脉的属支。肾静脉从肾门开始，有3～5支集合而成粗短的静脉干，左侧稍长。肾静脉位于肾动脉的前面，是水平向内行，注入下腔静脉。导引肾和肾上腺的血液回流入后腔静脉的血管。一对，较粗，与同名动脉伴行，左肾静脉较长；经肾的腹侧面向内后方延伸，右侧的在右肾上腺背侧、左侧的绕左肾上腺的后端并入后腔静脉。途中有肾上腺静脉汇入。

肾静脉是一对粗大静脉，行于肾动脉前方，约在第1～2腰椎体平面，略呈直角注入下腔静脉。左肾静脉的长度约为右肾静脉的3倍(左侧7.5cm，右侧2.5cm；另有报道左肾静脉平均长5.41cm，右侧者平均长1.62cm)；右肾静脉发起后，向内侧行经前为十二指肠降部及胰头外侧分，后为右肾动脉之间注入下腔静脉。它可能接受右睾丸(或卵巢)静脉。左肾静脉发起后向右行经胰体和脾静脉的后方，继在肠系膜上动脉起始处下方越过腹主动脉前方汇入下腔静脉；其汇入处一般略高于右侧者。左睾丸(卵巢)静脉自下方注入左肾静脉；左肾上腺静脉则在稍内侧处自上方注入左肾静脉。此外，肾静脉还接受肾囊静脉、输尿管静脉等若干小支。肾静脉可通过肾囊静脉等小支与腰静脉等连通，一般认为左肾静脉侧支吻合较丰富，可借以建立门腔静脉间的侧枝循环。

肾静脉多数为一支(88.3%)。但可能有二支甚至二支以上。当左肾静脉有二支时，有时分别行经腹主动脉的前方和后方，形成一个静脉环，称为肾环。有时左肾静脉行经左肾动脉和腹主动脉后方汇入下腔静脉。部分的肾静脉和其属支中具有瓣膜者约占38.75%。

左肾静脉的解剖变异和临床意义：

正常左肾静脉(LRV)主干由2~4支分支在出肾门之前汇合成1支，走行于肾动脉前方，穿越肠系膜。上动脉和腹主动脉之间的夹角，向右汇入下腔静脉的左侧壁。与右肾静脉相比，LRV长且属支多，其长度为7.5cm(6~10cm)，是右肾静脉（RLRV）长度的3倍；LRV还收集左肾上腺静脉、左性腺静脉、腰静脉等多条细小分支静脉。

因LRV行程长，且属支多，其相关研究有助于术前评估和相关疾病的诊断。现如今术前CT三维血管重建的研究主要集中在动脉，但术中静脉的变异也很重要。LRV变异通常无临床症状，但RLRV主干或CLRV后支均走行于腹主动脉和脊柱之间，容易受到两者的挤压引起LRV高压，临床上称为后胡桃夹综合征，患者可出现左腰疼痛、血尿或蛋白尿等症状，或仅表现为反复地不明原因镜下血尿。LRV受压可使性腺静脉曲张，男性表现为睾丸静脉曲张，女性则表现为左侧卵巢静脉功能不全及盆腔静脉淤血。

肾上腺：是成对的内分泌腺，质软，呈淡黄色，其大小约为5×3×1cm2，重约7g，左侧者稍大；位于脊柱两侧的腹膜后间隙内，属于腹膜外位器官。左肾上腺较长，呈半月状。其前面与胃、胰和脾相邻；后面贴附膈的左脚；下面凹陷称为肾面，紧卧于左肾内侧缘的上部；内侧缘接触腹主动脉和腹腔神经节。左肾上腺门位于其前面的下部，有肾上腺中央静脉自门穿出注入左肾静脉。右肾上腺稍短，呈三角形。其前面的内侧分无腹膜，直接与下腔静脉接触；外侧分与肝相邻接；腺的后面稍凸与膈相贴；底凹陷叫做肾面，紧卧于右肾的上端，内侧缘临腹腔神经节。右肾上腺门位于腺的前面内上分，肾上腺中央静脉经门穿出汇入下腔静脉或右肾静脉。肾上腺和肾共同包绕在肾筋膜内，但各有自己的纤维囊和脂肪囊；因此，它不随肾向下移动。肾上腺与肾之间的脂肪结缔组织，在胎儿和新生儿不明显，随年龄增长而逐渐加厚。

血管、淋巴和神经肾上腺的血液供给极为丰富，动脉由肾上腺上、中、下动脉供给，它们分别发自膈下动脉、腹主动脉和肾动脉。三组动脉分成小支至肾上腺的纤维囊，互相吻合成丛，由丛发出皮质支和髓质支，供应皮质各带和髓质。血窦内的血液，经小静脉、中央静脉输出，经左、右肾上腺静脉分别汇入左肾静脉和下腔静脉。腺内毛细淋巴管成丛逐步汇集成较大的淋巴管输出，最后输入腰淋巴结。神经主要由腹腔丛发起，形成的膈丛和肾上腺丛发支分布。交感神经的节前纤维在肾上腺的内侧构成肾上腺丛，其支穿过纤维囊形成肾上腺的囊下丛，囊下丛再发出分支至血管、髓质的嗜铬细胞和交感神经节细胞，使之分泌。

根治性顺行模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）

RAMPS强调顺行性的手术策略，模块化切除的手术理念以及标准的淋巴结清扫范围。

（1）顺行性手术策略：由右向左游离胰腺，较早离断脾动静脉，控制肿瘤血供，减少术中肿瘤播散可能，更符合肿瘤根治的“无瘤原则”。

（2）模块化切除理念：后腹膜清扫的解剖标志为左肾静脉，切除平面位于肾前脂肪囊之后，将是否联合左侧肾上腺切除分为前入路RAMPS和后入路RAMPS。

（3）标准N1站淋巴结，No.7、8、9淋巴结，腹腔干周围神经结缔组织及肠系膜上动脉前方和左侧的淋巴结清扫。

手术方法：

（1）上腹部正中绕脐切口进腹，Kocher手法游离十二脂肠及胰头部，沿Treitz筋膜层次向左依次显露下腔静脉和腹主动脉，自足侧向头侧清扫腹主动脉旁淋巴结缔组织，术中通过悬吊左肾静脉和右肾动脉可有助于提高清扫的彻底性，进一步向上清扫显露腹腔干根部及右侧膈肌脚，连同No.16b1、a2淋巴结后腹膜组织的整块清扫（图2a）。

（2）贴近横结肠大网膜无血管区离断胃结肠韧带进入网膜囊，向左侧分离脾结肠韧带，依次结扎离断胃网膜及胃短血管至脾上级，于胰腺下缘解剖显露肠系膜上静脉并向上行隧道式分离。

（3）于胰腺上缘解剖显露肝总动脉，打开动脉外鞘向上显露肝固有动脉，悬吊肝动脉后向下清扫至门静脉上方，向下可延续至腹腔干根部，至此完成No.7、8、12a、12p（左半侧）淋巴结及腹腔干上方三角区域的清扫（图2b）。

（4）于门静脉前方离断胰颈部，切缘送快速病理学检查。胰腺创面予缝扎止血，近端胰管单独缝扎。进一步向左侧游离胰腺，可显露脾动静脉，依次于根部结扎+缝扎后离断。

（5）自腹腔干根部向下解剖至肠系膜上动脉，清扫肠系膜上动脉前方及左半侧神经结缔组织，向深层解剖时可显露左肾静脉，由下而上清扫腹主动脉右侧直至左侧膈肌脚的淋巴结缔组织，沿左肾静脉表面向胰腺体尾部进一步游离至左肾表面，清除部分肾前脂肪囊后完成标本的整块切除（图2c、2d）。

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