药对症一口汤------一个发热患者曲折就诊之路

宋加荣

一、病例介绍

1、现病史：患者于2019年1月15日开始发烧、多汗，体温39℃以上，曾就诊于村门诊，阳原县医院无效，于2月6日就诊于张家口医院效果欠佳，于2月15日就诊于协和医院急诊科效果欠佳，于3月5日为明确诊治就诊大同市第五人民医院，以“发热原因待查”收住我院。

2、既往史：2015年发现“脑膜瘤”（后追问），否认高血压史、心脏病史、糖尿病、精神病史， 否认肝炎、结核、否认疟疾史，否认外伤、手术、输血史等。

3、辅助检查：

需氧菌、厌氧菌培养无致病菌生长；布氏杆菌凝集实验阴性。

肥达氏反应、甲流、乙流阴性；巨细胞病毒、EB病毒阴性。

PCT是增高的，第二天达到0.66ng/L

CRP160mg/L，白细胞40.31*10^9/L

大同市第五人民医院：

呼吸道病原体、结核杆菌阴性。

巨细胞病毒、疱疹病毒等阴性

PCT 0.15ng/mL，CRP152mg/L

二、诊疗经过

患者于2019年1月15日开始每天发热，最高40℃，村门诊、阳原县医院、张家口医院使用抗菌药物，具体不详；

2月15日，协和医院：舒普深，胸腺五肽、厄他培南等治疗。头孢哌酮过敏。

3月5日，大同市第五人民医院：莫西沙星0.4g，炎虎宁400mg

3月9日邀请药学部会诊： CT示：下肺叶炎症，左侧胸腔少量积液，心包积液。用药无缓减，稍有咳嗽、咳痰，痰粘稠拉丝。结合白细胞12.4*109/L，C-反应蛋白152mg/L，降钙素原0.15ng/ml,考虑肺部感染为真菌感染，发烧的原因血中是否有真菌感染？或是其他G-耐药菌杆菌感染。同时头孢类过敏，所以临床药师与临床医生探讨后建议：复查布氏杆菌、G实验、GM实验、亚胺培南500mg，q8h；氟康唑首剂800mg，然后400mg qd。

白细胞12.4*10^9/L ；中性粒细胞比率79.4%

PCT 0.08ng/mL，CRP46.1mg/L

3月12日，患者病情好转，体温38℃左右，白细胞8.11*10^9/L ；

3月15日，药学部跟踪患者，患者体温达到40℃左右，白细胞9.89*10^9/L，布氏杆菌回报阴性，GM实验阳性，继续给予抗真菌，追问病史，患者患有脑膜瘤，具体位置不详，是否脑膜瘤压迫体温调节中枢？建议：头颅核磁，请神内科会诊。

3月20日，药学部跟踪：头颅核磁回报：脑膜瘤，神内会诊与体温调节中枢无关。

但患者白细胞10.37*10^9/L，中粒细胞比率86.1%

C反应蛋白54.1mg/L，PCT0.39ng/mL，继续发热。

患者是什么原因引起的发热？

引起发热的疾病：感染性疾病（细菌、病毒）、非感染性疾病（still病、系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛/颞动脉炎、类风湿关节炎）、肿瘤性疾病（血液系统肿瘤、实体肿瘤中的肾上腺样瘤、胃肠道肿瘤、中枢神经系统肿瘤）、其他性疾病（药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等）[1]。

非感染性疾病、肿瘤性疾病、其他性疾病通过检查可以排除，患者还是感染性疾病导致的，而病毒也可以排除。

伤寒、结核通过检查、临床症状可以排除，细菌性脓肿、感染性心内膜炎、牙源性感染、肾盂肾炎、感染性动脉瘤因没有明显的感染灶可以排除。

军团菌病检查也是阴性，曾联合莫西沙星治疗无效，故也可排除。

相关报道：针对长期发热的患者，特别是不明原因的发热、多汗、关节疼痛、伴或不伴肝脾肿大、经常规治疗不理想者，除外引起上述症状的常见疾病，应仔细询问患者职业、牛羊接触史，并排除布氏杆菌抗体，以尽早明确诊治[2]。

查阅相关文献后，于是临床药师与医师再次询问患者病史，患者家养羊、而且村里有多人患有布病，结合患者不明原因高热、多汗，虽然布氏杆菌血清凝集试验阴性，血培养阴性，但应该考虑布病可能。

刘明杰等也报道，长期发热病人伴肺部、泌尿系统、神经系统、消化系统等症状，常规治疗无效时应考虑布氏杆菌病的可能，而不要满足于已有的片面资料而作出的诊断，贻误病情[3]。许英等也报道，经长期抗感染治疗后体温未恢复正常者，更应该考虑到布氏杆菌病的可能[4]。

所以临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时，在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效作出诊断[1]。

针对以上的文献与病史，临床药师与临床医生、家属共同探讨，最后制定了诊断性治疗方案：多西环素100mg，q12h,利福平600mg,qd[5]。

3月26日，临床药学再次跟踪患者，患者23日服药当天体温恢复正常，而且近几天体温一直正常，血常规恢复正常。

由于量体温时每天一个时间点，所以三测单的曲线与实际有些出入！

白细胞恢复正常，贫血好转，但血小板降低。复查观察。

但CT示：肺炎，与临床医生探讨得出结论：布氏杆菌肺炎可能。

三、治疗体会：

随着医院分科越来越精细，有些疾病又不是我院的常见病，这些疾病的辅助检查项目也不全，所以容易导致专科医生误诊；同时医生管理患者较多，没有足够时间去疏理患者病情；随着科学发展，各种诊疗技术的谱及，使得医生诊断时过分依赖于辅助检查，而忽略了病史、症状。他山之石可以攻玉，作为感染临床药师有时能够填补这一不足，能够帮助临床解决一些实际需要。

这一病例，患者得病乱求医，从村门诊到县医院、再到张家口的地市级医院、再到最高级医院之一的协和医院都没有诊断清楚，没有解决患者的病痛。患者一方面受病痛折磨，甚至延误病情，另一方面经济负担加重。

经过临床药师与临床医师合作，全程跟踪了患者，最后确定了诊断性治疗方案，解决了患者的病痛。用患者的话说，两个多月的病痛、县医院、河北北方学院附属第一医院、协和医院都没有解决，花费十多万元，在你们医院药师指导下一瓶8.6元钱的多西环素彻底解决了病痛。

患者及家属以送锦旗表达感谢，从又一个角度来说是对药师的认可与肯定。

这是药学服务转型后收到的第一面锦旗，我保证这决不是最后一面。

我不是药神，我只是一个平凡的小药师。“药对症一口汤，不对症一水缸”用这句经典谚语作为最后的结束语，让我们一起共勉！

四、参考文献

[1]中华传染病杂志编辑委员会。发热待查专家共识。中华传染病杂志。2017，35（11）：641—655.

[2]王芸，李云华、李明娥。不典型布氏杆菌病2例。山东大学学报（医学版）。2012，50（11）：131-132.

[3]刘明杰，王勤英。布氏杆菌病92例患者的临床诊断体会。山西医科大学学报。2017，48（9）：951-953.

[4]许英，贾金虎。布氏杆菌病临床误诊2例分析。临床肺科杂志。2015，20（5）：949-950。

[5]中华人民共和国卫生部 。布鲁氏菌病诊疗指南。传染病信息。2012，25（6）：1-17.