一例肝动脉闭塞的肝癌的动脉灌注化疗+栓塞术（cTACE）

宽哥说介入

患者男性，49岁，15个月前因右上腹痛在某三甲医院查CT示：肝右叶近膈顶部及肝周异常密度影，考虑占位性病变并破裂、肝包膜下出血。给止痛对症等治疗后，没有明显缓解。后来，2017.12.4患者选择某二甲医院，在全麻下外科开刀手术，术后病理提示：肝右叶中分化肝细胞肝癌伴坏死。术后未进行化疗、放疗、靶向等抗肿瘤治疗，选择中药汤剂治疗。2018.4.11在交大一附院CT示：新增肝右后叶上段肿瘤伴坏死，考虑肝癌。2018.5~2018.9月连续4次在某三甲医院行动脉置管灌注化疗（未栓塞），病情稳定。而后间断服用中药汤剂和抗乙肝病毒治疗。此次为进一步治疗而住院。

14月前发现患“乙肝”，口服恩替卡韦片，一个月之后自行停药。10个月前听从医生建议，坚持口服恩替卡韦片至今。

这是患者外科术后的刀疤：

2018.9.25 AFP正常。

2019.3.20 AFP是346.68（正常值0~13.4）。相当于正常值高限的26倍。

腹部CT如下：

腹腔干造影：肝动脉未显影。

左、右膈下动脉共干，右膈下动脉增粗，末稍分支参与右肝肿瘤供血。

肠系膜上动脉造影显示：血流通过肠系膜上动脉右上分支~十二指肠动脉~肝固有动脉~肝右动脉分支，给肝右后叶肿瘤供血（主要供血动脉）。

微导管长途跋涉、曲里拐弯，艰难的超选至肝右动脉主干，造影后明确肿瘤供血动脉分支。然后动脉灌注化疗（顺铂）

微导管超选到供血动脉分支，造影确认。微导管到位后，大功告成一半。接着就开始用碘油混合栓塞剂（罂粟乙碘油、吡柔比星）栓塞肿瘤。

栓塞的过程一定要透视下看碘油沉积的情况，如果没有或者沉积不好，一定要警惕动静脉瘘，小心碘油肺栓塞、脑栓塞的发生。

末稍用碘油栓塞满意后，再用少量350um明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血分支主干，防止血流冲刷导致碘油代谢。

栓塞满意后，微导管退至肝右动脉造影：肝右后叶肿瘤碘油沉积良好，原供血动脉分支血流阻断。

然后退出微导管，用大导管在肠系膜上动脉右上分支造影：肝右肿瘤再无明显肝动脉供血分支。

这个病灶靠近肝右后下，所以右肾动脉一定要造影，看看有没有供血。造影示没有去肝脏肿瘤的供血分支。

肿瘤供血动脉的主干消灭了，回过头来，再消灭右膈下动脉的肿瘤供血分支。（其实，应该先栓这支次要的供血血管，后栓肝右动脉分支的那个主要的供血血管）

RH导管选择至共干的膈下动脉开口造影示：右膈下动脉远端末梢明显有给肝右肿瘤供血的分支，而且主要是中间的那个分支。

双膈下动脉共干的主干到右膈下动脉成锐角，主干较细，RH导管难以深入挂牢，只能搭在口上。然后微导管小心翼翼的、好不容易的到达远处分支，但是因为微导丝张力太大，RH导管不小心弹出来了。而且RH导管头端变形，再难以选择到膈下动脉开口，无奈，交换为RLG导管。

RLG导管深入挂窂后，微导管超选至右膈下动脉，先给予动脉灌注化疗（顺铂10mg）。而后超选至最上的分支造影：未见明显的肝右叶肿瘤供血分支，但是远端似有动静脉瘘。

微导管反复超选中间那支罪犯血管，但因为开口角度刁钻，很难进。多次尝试后决定：先超选到最上那支有动静脉瘘的分支，先给予明胶海绵保护性栓塞，然后微导管后退至上、中两支分叉处，先给少量的碘油栓塞剂0.5ml栓塞肿瘤供血分支末端，再用少量明胶海绵颗粒栓塞至主干闭塞。

最后退出微导管，用大导管在共干的膈下动脉造影：右膈下动脉肿瘤供血分支完全栓塞。

肝右叶肿瘤的所有供血动脉分支都栓塞了，终于松了一口气，拔管，结束手术。

手术用了3个小时，吃X线时间：43分钟（红色箭头所指）。

最大的难点是要栓塞的两支动脉都是纤细迂曲、角度刁钻。

这个手术的射线量相当于一个普通TACE手术的3-5倍😂😂😂

介入医生真的是以命换命的职业，请理解他们！

介入手术的伤口：右大腿根一个直径约2mm的针眼。与最前面的外科手术刀疤对比，充分体现了微创的特色。

知识点1：

【肠系膜动脉的交通支、侧支循环解剖】

　 充分的肠系膜侧支循环依靠三个主要动脉参与：腹腔动脉、肠系膜上和肠系膜下动脉，分别组成4个动脉吻合弓：

（1）胰十二指肠动脉弓

（2）若兰氏动脉弓（arc of Riolan）

（3）蒙德氏边缘动脉弓(arc of Drummond）

（4）直肠动脉弓

通过上述4个动脉吻合弓，最终达成与腹腔干动脉、髂内动脉的交通。 　

此次重点介绍“胰十二指肠动脉弓”：

腹腔动脉向前走行2cm，即分出肝总、胃左和脾动脉。肝总动脉的第2个分支是胃十二指肠动脉，再分出胃网膜右，胰十二指肠上动脉。后者与胰十二指肠下动脉即肠系膜上动脉的第一个分支之前、后支围绕胰头相吻合，成为胰十二指肠动脉弓，是腹腔动脉和肠系膜上动脉之间的重要侧支吻合环节。 　

知识点2：

【腹腔干狭窄/闭塞后，怎样进行肝癌TACE？】湘雅二院张子署教授团队经验如下：

腹腔干狭窄/闭塞的原因如下：

1.动脉粥样硬化；

2. MALS（正中弓形韧带压迫综合症）；

3. 腹腔干夹层等。

腹腔干狭窄/闭塞时，肝脏往往通过肠系膜上动脉逆流供血，途径如下：

SMA---胰十二指肠下动脉---胃十二指肠动脉---肝固有动脉。可以通过上述途径完成TACE。

还有一个方法是经肠系膜上动脉逆行插管，经肝动脉行TACE，这种方法虽然艰难，但往往可以完成手术。

操作方法如下：

1.经肠系膜上动脉行胃十二指肠动脉逆行性插管；

2.肝总动脉逆行插管；

3.将导丝/导管逆行经腹腔干送入腹主动脉；

4.对侧股动脉穿刺；

5.经对侧股动脉引入抓捕器，抓捕经腹腔干逆行进入腹主动脉的导丝；

6.形成如下导丝轨道：右侧股动脉---SMA---GDA---腹腔干---腹主动脉---左侧股动脉

7.逆行性沿左侧股动脉导丝送入导管，行腹腔干插管；

8.必要时在腹腔干植入长鞘，稳定通路；

9.经腹腔干完成肝癌超选择造影/TACE治疗。

示意图如下：

思考：

1.肝癌的“肝动脉灌注化疗”与“肝动脉灌注化疗栓塞”的疗效对比？适应证？禁忌症？风险？

这个病人之前做过4次动脉灌注化疗，前两次留管于肝总动脉。第3、4次，因为发现肝动脉闭塞，留管于肠系膜上动脉。为什么第一次不选择“肝动脉灌注化疗栓塞”？！而选择动脉灌注？？！

2.这个病人肝癌第1次发现是因为肝癌破裂出血，当时如果那个医院有介入技术，应当首选介入，还是外科开刀？

3.肝总动脉为什么第三次发现闭塞了？有没有诱因？闭塞后，留管于肠系膜上动脉灌注化疗，意义、效果大不大？

4.肝总动脉闭塞后，对肝脏肿瘤的生长是好事还是坏事？除了肠系膜上动脉分支代偿之外，还有哪些动脉分支可以代偿？

5.肝右动脉的肿瘤供血分支栓塞后，相当于截断了肿瘤的大部分供血。那么，右膈下动脉那个小的肿瘤供血分支如果不栓塞，能行吗？为什么？什么叫肿瘤门现象？肿瘤缺血缺氧后，会诱发血管生成，原理是什么？

6.保护性栓塞技术在右膈下动脉分支栓塞中，使用的是否恰当？

7.肝癌的cTACE疗效取决于什么？为什么每次都栓塞完全了，过几个月时间、或者一段时间后，还有一部分复发？

8.你在做肝癌的cTACE时，会常规的选择性肠系膜上动脉、右肾动脉、右膈下动脉造影吗？

9.就这个病人而言，3-4周后复查肝脏MRI，如果肿瘤部分有活性，怎么制定下一步治疗方案：

静脉化疗？

中药？

靶向药？

继续单纯动脉灌注化疗？

继续单纯动脉灌注化疗+栓塞？

射频或微波消融？

cTACE+射频或微波消融？

……？

10.肝脏的肿瘤有多支血管供血的话，应该先栓次要的那支？还是先栓主要的那支？为什么？

11.你还有什么好的建议，或者感想？

 《经导管动脉灌注化疗药物应用原则———中国专家共识》解读及临床误区

 中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南

 《TACE治疗肝癌的循证依据》郑传胜（武汉协和）

 恶性脐结节-腹腔晚期肿瘤的标志

 下肺肿瘤注意：膈下动脉供血

 肝癌影像学诊断：CT？MRI？TACE后碘油CT？

 肝癌的诊断一定要病理吗？

 《医生，我吐了好多血，快救我、救救我》———“上消化道大出血急诊介入治疗”

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