药理学重点

章万柏

药理学总论

药物作用的二重性：治疗作用和不良反应，即药物既能治病也能致病。

药物的治疗作用：对因治疗、对症治疗和补充治疗。药物的不良反应：副作用、毒性反应、后遗效应、停药或撤药反应、继发反应、变态反应、、特异质反应、、药物耐受和药物依耐。

WHO划分ADR：A型、B型、C型（迟发）、D（时间不良反应）、E（停药型）和F（治疗意外失败型）。

药物的效应取决于：量效关系、构效关系和时效关系。

治疗指数TI=LD50/ED50，即半数致死量/半数有效量，表示药物的安全性。LD50越大、ED50越小说明药物越安全。

安全指数为LD5/ED95。安全范围指ED95～LD5之间的距离，其值越大越安全。

奎尼丁为奎宁的右旋体，但奎尼丁为抗心律失常药而奎宁为抗疟药。

免疫增强药如左旋咪唑，免疫抑制药如环孢霉素。

药物的作用靶点已成为药物设计的重要依托。（第一个上市的H2受体拮抗药西咪替丁，第一个用于临床的HMG-CoA还原酶抑制剂洛伐他汀）

受体学说：受体-配体。

受体的调节：1.向下调节，反复与激动药接触产生受体数目减少或敏感性降低。如异丙肾治哮喘产生耐受性；2.向上调节，即受体增敏。如长期应用普萘洛尔突然停药的反跳现象。

受体占领学说：[A]+[R]=[AR]→→E

激动药：指与受体有亲和力又有内在活性的药物。完全激动药a=1，拮抗药a=0

联合用药及药物相互作用：协同作用（相加、增强、增敏）和拮抗作用。

影响药动学（吸收、分布、代谢和排泄）的相互作用：如消化道pH的改变影响吸收；促胃动力药可加速地高辛和核黄素通过而减少吸收；金属离子药物与四环素、青霉胺螯合不吸收；如竞争结合血浆蛋白；如酶促作用和酶抑作用，酶诱导剂有氨鲁米特、巴比妥类、卡马西平、苯妥英、利福平和扑米酮，酶抑制剂有别嘌醇、氯霉素、西咪替丁、环丙沙星、依诺沙星、红霉素、氟康唑、异烟肼、酮康唑、甲硝唑、保泰松、维拉帕米、胺碘酮、氯丙嗪、地尔硫卓、美托洛尔、奋乃静、普萘洛尔、伯氨喹、奎尼丁、丙戊酸钠、甲氧苄啶以及乙醇。

作用于外周神经的药物

一、传出神经系统药理概论

根据末梢释放递质的不同，可分为胆碱能神经和去甲肾上腺素能神经。胆碱能神经合成并释放乙酰胆碱，包括全部副交感神经节后纤维、全部交感副交感神经节前纤维、运动神经以及极少数交感神经节后纤维；去甲肾上腺素能神经包括全部交感神经节后纤维。

递质乙酰胆碱合成：胆碱+乙酰辅酶A。其灭活：被乙酰胆碱酯酶水解。

递质去甲肾上腺素合成：酪氨酸羟化酶为其合成限速酶。灭活主要依耐神经末梢的摄取。

受体：M胆碱受体，又称毒蕈碱型胆碱受体，位于副交感神经节后纤维支配的效应器细胞膜；N胆碱受体，又称烟碱型胆碱受体，位于神经节和神经肌肉接头。能与去甲肾上腺素或肾上腺素结合的受体称为肾上腺素受体，又分为α和β受体。

二、胆碱受体激动药和阻断药

M胆碱受体激动药：

毛果芸香碱，对眼和腺体作用最强，表现为缩瞳、降低眼压和调节痉挛。

临床用于青光眼及虹膜炎；口服用于颈部放射后的口干，还可作抗胆碱药阿托品中毒的解救。哮喘、急性角膜炎慎用

N胆碱受体激动药（烟碱、洛贝林）：

烟碱，小剂量激动神经节，大剂量阻断。

M胆碱受体阻断药（平滑肌解痉药）：

阿托品，有5个方面作用。1.腺体，抑制分泌；2.平滑肌，松弛作用，解除痉挛和绞痛；3.眼，与毛果芸香碱作用相反；4.心血管系统5.中枢神经系统，较大剂量兴奋。【临床应用】1.解除平滑肌痉挛；2.抑制腺体分泌，用于麻醉前给药、盗汗和流涎；3.眼科，用于虹膜睫状体炎、验光和检查眼底；4.抗心律失常；5.抗休克，能解除血管痉挛，但对休克伴心动过速或高热者不宜应用；6.解救有机磷酸酯类中毒，主要用于对抗M样症状。【不良反应】口干、心悸、皮肤干燥潮红、排尿困难、便秘等，中毒时中枢兴奋现象严重，表现为呼吸加深加快、烦躁不安、谵妄幻觉及惊厥等。【药物相互作用】与尿碱化药物合用时，阿托品排泄延迟，与单胺氧化酶抑制药合用时，可加强抗M胆碱作用的副作用。【注意事项】青光眼及前列腺肥大、高热者禁用。

东莨菪碱，能通过血脑屏障，小剂量镇静大剂量催眠。临床主要用于麻醉前给药、晕动症、妊娠呕吐、放射病呕吐及治疗帕金森病等。

托吡卡胺，起效快，扩瞳与调节麻痹作用持续时间最短。

丙胺太林，对胃肠道平滑肌M受体选择性高，故解痉作用强，能减少胃酸分泌。临床用于胃肠溃疡、痉挛及妊娠呕吐。

哌仑西平，可选择性阻断胃壁细胞M1受体，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌。临床用于胃十二指肠溃疡，妊娠期内禁用。

N受体阻断药，分为Nn和Nm胆碱受体阻断药：

Nn胆碱受体阻滞药，又称为神经节阻断药，作用广泛复杂，不良反应多临床几乎不用。

Nm胆碱受体阻滞药，又称肌松药，如琥珀胆碱。

琥珀胆碱【临床应用】气管插管、气管食管镜等。潘库溴铵肌松作用比筒箭毒碱快而强，不引起血压下降和支气管收缩，哮喘患者可使用。

三、抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药

易逆性的如新斯的明，通过抑制AChE活性而发挥完全拟胆碱作用，兴奋M、N受体。【临床应用】治疗重症肌无力，常用于减轻腹气胀和尿潴留。

难逆性的如有机磷农药。解救用阿托品，开始用2～4mg静注或肌注，如无效，可每隔5～10min肌注2mg，第一天用量常超过200mg，即达到阿托品化，并维持48h。

AChE复活药 碘解磷定，对乐果中毒无效，临床与阿托品联用解救有机磷酸酯类中毒。注意：本品在碱性溶液中易水解生成氰化物，禁与碱性药物配伍。临床上常用氯解磷定。

四、肾上腺素受体激动药和阻断药

去甲肾上腺素NA（a受体激动药）【临床应用】仅用于早期神经源性休克及嗜铬细胞瘤切除后或药物中毒引起的低血压。稀释后口服用于食管胃止血。注意：与碱性药物配伍禁忌。

间羟胺，临床作为NA代用品，用于各种休克早期和低血压。

去氧肾上腺素，为快速短效扩瞳药用于眼底检查。

肾上腺素（αβ受体激动药）a受体激动引起皮肤黏膜内脏血管收缩，b受体激动引起冠状血管扩张、骨骼肌心肌兴奋、心率增快、支气管胃肠道平滑肌松弛。【临床应用】1.心脏骤停；2.过敏性疾病3.与局麻药配伍及局部止血4.治疗青光眼。

异丙肾上腺素ISO（b受体激动药）【临床应用】1.应用控制支气管哮喘急性发作；2.房室传导阻滞；3.心搏骤停；4.休克。禁用于冠心病、心肌炎、甲状腺功能亢进患者。

多巴酚丁胺，选择性激动b1受体，能增加心肌收缩和心排血量，对心率、耗氧量影响不大，主要用于心肌梗死伴心力衰竭患者。

酚妥拉明（a受体阻断药）【临床应用】1.治疗外周血管痉挛性疾病；2.皮下浸润注射对抗去甲肾上腺素外漏；3.肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断和术前准备；4.抗休克；5.治疗急性心肌梗死及顽固性充血性心力衰竭；6.肾上腺素等拟交感神经药物过量所致的高血压。【注意事项】发生直立性低血压时，禁用肾上腺素（易出现反转），可用去甲肾上腺素。

坦洛新，为选择性a1受体阻断药，生物利用度高，主要用于高血压、顽固性心功能不全、良心前列腺肥大，改善排尿困难。

b受体阻断药【临床应用】1.心律失常，用于室上性和室性心律失常；2.高血压，为治疗高血压的基础药物；3.心绞痛和心肌梗死；4.充血性心力衰竭；5.其他，如辅助治疗甲状腺功能亢进和中毒危象，降低基础代谢率，亦适用于头痛、肌震颤、肝硬化的上消化道出血等。肝药酶诱导剂加速其在肝的代谢。

【注意事项】禁用于严重左心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘患者。

非选择性b受体阻断药有：普萘洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔。

选择性β受体阻断药有：阿替洛尔、美托洛尔、倍他洛尔。

αβ受体阻断药：拉贝洛尔，多用于中度和重度高血压、心绞痛，静脉注射可用于高血压危象。

作用于中枢神经系统的药物

一、药理学概述

此类药物有兴奋作用和抑制作用两个方面。

二、镇静催眠药

小剂量镇静，大剂量催眠。

苯二氮卓类【临床应用】1.镇静催眠；2.抗焦虑；3.抗惊厥；4.中枢性肌肉松弛；5.癫痫持续状态。【药物相互作用及注意事项】本品，大剂量可致共济失调、可降低左旋多巴疗效、利福平加速其消除、异烟肼抑制其消除、与地高辛合用可增加地高辛血药浓度而中毒。长期大剂量使用不宜骤停。

常用药物有长效的如地西泮硝西泮、中效的劳拉西泮和短效的咪达唑仑。

地西泮：静脉用于癫痫持续状态和抗惊厥及麻醉。

咪达唑仑：首关效应明显。

巴比妥类药物有长效的苯巴比妥、中效的异戊巴比妥、短效的司可巴比妥、超短效的硫喷妥钠。【临床应用】除苯巴比妥外临床上已很少有。此类药物是肝药酶诱导剂，长期用药不但加速自身代谢，还可加速其他药物代谢。特别注意事项为，过量中毒导泻用硫酸钠禁用硫酸镁。

其他类，无后遗效应，用于顽固性失眠

唑吡坦，5～10mg，qN。

佐匹克隆，速效3.75～7.5mg，qN。

扎来普隆，适用于入眠困难，5～10mg，qN。

水合氯醛，起效快，常用于幼儿医学检查（CT、MRI）期镇静。

三、中枢兴奋药

主要兴奋大脑皮质的药物

1.哌甲酯【临床应用】轻度抑郁、小儿遗尿症、儿童多动症，18～54mg，qd

2.咖啡因，临床很少单用，配麦角胺配解热镇痛药。

主要兴奋延髓呼吸中枢药物

尼可刹米（可拉明）【临床应用】用于各种中枢性呼吸抑制0.25～0.5g/次。

山梗菜碱（洛贝林）不是直接兴奋，是通过刺激化学感受器反射性的兴奋作用，临床常用于新生儿窒息、疾病引起的呼吸衰竭以及一氧化碳中毒。

四、抗癫痫药与抗惊厥药

抗癫痫药

现有抗癫痫药作用机制有两种：1.抑制病灶神经元过度放电；2.作用于病灶周围神经组织，遏制异常放电的扩散。将来可能更专注于神经的修复与保护。

【临床应用】新诊断的特发性全面性癫痫，首选丙戊酸；部分性发作癫痫首选卡马西平与奥卡西平，失败后首选拉莫三嗪；癫痫的持续状态首选地西泮。

抗惊厥药

巴比妥类、水合氯醛、地西泮和硫酸镁

五、抗帕金森病与治疗阿尔茨海默症药

抗帕金森病

早期采用物理治疗及功能锻炼，治疗药物包括拟多巴胺类和胆碱受体阻断药。

复方左旋多巴仍是治疗帕金森的金标准

1.左旋多巴L-DOPA开始一次250mg，一日2～4次饭后服用，后逐步加量，每日最大量6g。【不良反应】外周组织大量多巴胺是造成不良反应的原因。此外还可导致不自主异常运动，如张口、咬牙、伸舌、皱眉、头颈部扭动等。

2.卡比多巴；3.金刚烷胺4.溴隐亭。

胆碱受体阻滞药有苯海索（安坦）

治疗阿尔茨海默症（AD）

常用药物有石杉碱甲（促进记忆再现和增强记忆保持作用）和美金刚。

六、抗精神失常药

抗精神病药

常用有氯氮平和利培酮

抗抑郁症药

三环类的氯丙嗪，目前已少用。

选择性5-HT再摄取抑制剂，广泛应用

氟西汀（百忧解）【临床应用】抑郁症、强迫症和神经性贪食症，起始剂量每日20mg，推荐日剂量20～60mg。【注意事项】本品易发生自杀行为、敌对行为。

NA与5-HT再摄取抑制药 文拉法辛【临床应用】适用于各种类型抑郁症及广泛性焦虑症，75mg/天。

四环类 代表药为米氮平，用于抑郁症发作。不推荐18岁以下患者。

心境稳定药

心境稳定药又称情绪稳定药，经典的有锂盐和抗痉挛药（丙戊酸、卡马西平）

七、镇痛药与解热镇痛药消炎药

中枢镇痛药又称麻醉性镇痛药

阿片类常用吗啡和可待因

吗啡【临床应用】用于镇痛、心源性哮喘和止泻。本品可使病人镇静，并减轻心脏负担。【注意事项】不适合胆绞痛患者，成年人中毒量为60mg，致死量为259mg，对于重度癌痛病人可超过，不受药典极量限制。中毒解救静脉注射纳洛酮，亦可用稀丙吗啡。

可待因，镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳作用为其1/4。用于中度疼痛，与解热镇痛药有协同作用，是典型的中枢镇咳药。

人工合成镇痛药

哌替啶，对内脏绞痛应与阿托品配伍应用。用于心源性哮喘有利于肺水肿的消除。其毒性代谢物去甲哌替啶可以在体内蓄积，因此不推荐癌性疼痛的长期治疗。

芬太尼，镇痛作用较吗啡强100倍，与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起的昏迷患者及2岁以下。

解热镇痛药消炎药 又称非甾体消炎药

【药理】1.解热作用：通过抑制环加氧酶（COX）减少PG合成；2.镇痛作用：防止炎症时PG合成，对严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效；3.消炎抗风湿作用：本类药物除对乙酰氨基酚外均能通过抑制PG合成，显著地抑制炎性渗出，减少红肿热痛。 不良反应的水杨酸反应，需立即停药并静滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排泄。常用药物有布洛芬、乙酰氨基酚、塞来昔布。

八、全身麻醉药

作用于内分泌系统的药物

一、肾上腺皮质激素类药物

糖皮质激素

根据作用持续时间可分为短效（氢化可的松、可的松）、中效（泼尼松、泼尼松、甲泼尼龙、曲安西龙）和长效（地塞米松、倍他米松）

二、甲状腺激素及抗甲状腺药物

甲状腺激素

左甲状腺激素，餐前30min空腹一日剂量一次性服用。起始25～100ug

抗甲状腺药物

甲巯咪唑，咪唑类，又称他巴唑，通过抑制甲状腺内过氧化酶的作用，进而抑制T4的合成，不能对抗已合成的激素作用。临床明天15～40mg，单次或分次服用，维持剂量每天5～10mg。

丙硫氧嘧啶，硫氧嘧啶类，除抑制T4在甲状腺的合成，还可抑制T4在外周组织脱碘生成T3，可用于甲状腺危象治疗。

三、治疗糖尿病药物

胰岛素

胰岛素，分为超短效（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）、短效（正规人胰岛素）、中效（低精低蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素）。

双胍类

仅有二甲双胍，主要是由于减少肝脏葡萄糖的生成和增加肌肉、脂肪中胰岛素的作用，还可减少小肠对葡萄糖的吸收。主要经肾排泄，肾功能不全时可导致蓄积。初始每次0.25g，明天2～3次。一般明天1～1.5g最大不超过2.0g。单用不引起低血糖。【注意事项】禁用于肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术患者；妊娠哺乳禁用；10岁以下不推荐使用；碘造影暂停应用。

磺脲类药物，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素

1.格力本脲，使胰岛β细胞膜K+通道关闭，钙通道开放，细胞内钙升高，促胰岛素分泌，还具有改善外周组织对胰岛素抵抗的“胰外效应”。主要在肝代谢。初始剂量1.25～5mg，通常明天5～19mg，最大不超过15mg。主要不良反应为低血糖和体重增加。【药物相互作用】保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素使血药浓度升高致低血糖；氯丙嗪、糖皮质激素噻嗪类利尿药、口服避孕药可降低降血糖作用。

【注意事项】孕妇禁用，不推荐儿童和哺乳妇女使用；如漏服应尽快补服，若接近下次服药时间，则不需补服或加倍服药；餐前服效果好但为减少胃肠道反应可进餐时服。

2.格列喹酮，适用于病程短病情轻患者，也可适用于轻中度肾功能不全者，起始剂量15～39mg，日最大不超过180mg。哺乳禁用。

3.格列齐特，作用弱于格力本脲，低血糖发生率低且轻，起始剂量80mg，bid，也可40mg三餐前服用。主要在肝代谢，肾排泄率低于格力本脲。

4.格列美脲，除降血糖还有改善组织对胰岛素敏感性作用，较少引起严重低血糖，起始剂量每天1～2mg，维持剂量每天1～4mg，推荐最大维持剂量每天6mg

格力奈类药物，又称餐时血糖调节药

作用机制与磺脲类相似，主要降低餐后血糖，有瑞格列奈和那格列奈。

1.瑞格列奈，其作用的前提是必须有葡萄糖存在，仅在进餐时刺激胰岛素分泌，改善餐后血糖水平。本药促胰岛素分泌及降低餐后血糖作用较磺酰脲类快。起始剂量推荐每次0.5mg，三餐前服用单次最大4mg，日最大16mg。禁用于糖尿病酮症酸中毒、严重肝肾功能不全，12岁以下妊娠哺乳妇女。75岁以上不宜使用。对磺脲类过敏仍可使用本药

2.那格列奈，低血糖发生率低于其他常用的促胰岛素分泌药。

α-糖苷酶抑制药

通过与糖类竞争水解糖类的糖苷水解酶，延缓葡萄糖的产生和吸收，降低正常人和糖尿病患者餐后血糖，代表药为阿卡波糖。

阿卡波糖，本药在小肠上皮刷状缘与糖类竞争水解糖类的糖苷水解酶，长期使用还可降低空腹血糖和糖化血红道白。口服很少被吸收。临床用于ys饮食控制和运动治疗效果不佳的2型糖尿病患者，也可用于糖耐量减低患者。推荐起始剂量每次50mg，必要时可增至100～200mg三餐时服用。缺乏18岁以下资料，不得使用，妊娠哺乳禁用。如发生低血糖，应给予葡萄糖纠正，进食或服用糖水效果较差。本药应与第一口主食同时嚼服，与进餐间隔过长，效果较差或无效！

胰岛素增敏剂

1.罗格列酮，用于2型糖尿病和胰岛素抵抗的治疗，单药治疗通常起始剂量为明天4mg，效果不佳增至8mg或与二甲双胍联用。不良反应主要为嗜睡、肌肉和骨骼肌痛、头痛及消化道症状。低血糖发生率低。因潜在的导致心血管事件的作用，已被限制使用。应用本药应评估心血管疾病风险，权衡利弊后方可用药。2.吡格列酮，本药可促使排卵，绝经前不排卵的女性使用时，应注意采取避孕措施。

四、性激素类药物与避孕药

雌激素类药物

1.雌二醇，口服易被破坏，皮肤给药可避免首关效应，主要用于绝经综合征、退乳、晚期乳腺癌、前列腺癌和痤疮的治疗，与孕激素合用可避孕。

2.炔雌醇，是口服有效的强效雌激素，小剂量促性激素分泌，大剂量则抑制排卵，达到抗生育作用。

雌激素拮抗药

氯米芬，通过竞争下丘脑雌激素受体，抑制或减弱雌激素作用，促排卵，男性有促精子生成作用。临床主要用于功能性子宫出血、功能性不孕症、月经不调等。用于促排卵每天口服50mg，连服5d。不良反应有乳腺癌睾丸癌个案报道，有增加女性子宫癌风险。

此类药物还有他莫昔芬等。

孕激素类药物

1.黄体酮，又称孕酮，天然的口服无效。临床主要用于月经失调、先兆流产、习惯性流产和经前紧张综合征，也作为宫内节育器的缓释孕激素药物。口服明每天200～300mg，分1～2次给药，服药与进餐应间隔较长时间。肌注用于先兆流产或习惯性流产者每天10～20mg。用于检查闭经原因时每天10mg，连用3～5天，停药2～3天后如子宫出血，则为闭经而非妊娠。药物间酮康唑减慢其代谢，苯巴比妥加速其代谢。

2.甲羟孕酮，作用强的孕激素，也有抗雌激素作用。

雄激素类药物

临床上多用人工合成的睾酮衍生物，如甲睾酮、丙酸睾酮和苯乙酸睾酮。

甲睾酮。临床上，对男性主要用于男性性腺功能减退症、无睾症和隐睾症。对于女性，主要用于与雌激素高有关的疾病，如子宫肌瘤、月经过多等，亦可用于子宫内膜异位症、绝经后1～5年有骨转移的晚期乳腺癌的姑息治疗，以及绝经期前雌激素、孕激素阳性的乳癌患者，还可用于产后乳房胀痛或充血、老年骨质疏松症和儿童再生障碍性贫血，口服每次5～10mg，每天1～2次。

同化激素药物

雄激素有较强的同化作用，但用于女性或非性腺功能不全的男性不良反应较多。雄激素经过修饰后，可增加蛋白质合成和肌肉发育，成为同化激素类药物。常用的有苯丙酸诺龙、司坦唑醇、美雄酮。

苯丙酸诺龙，用于伴有大量蛋白分解的慢性消耗性疾病、不易愈合的骨折、骨质疏松、早产儿和儿童发育不良等，也可用于女性晚期乳腺癌的姑息治疗、功能性子宫出血和子宫肌瘤。肌注25mg，qw。不良反应可出现女性男性化，男性女性化。

避孕药

1.左炔诺酮，作为紧急避孕，72小时内服用0.75mg，间隔12h后再服0.75即可。【药物相互作用】维生素C可增强避孕效果；苄西林、四环素可减弱其避孕效果；可减少茶碱、环孢素、肾上腺皮质激素的代谢；可加快乙酰氨基酚的清除；减弱香豆素类抗凝血药物的作用；与巴比妥类、抗惊厥药、灰黄霉素、利福平合用可出现突破出血。

2.去氧孕烯-炔雌醇，为合成雌激素和孕激素组成的复方制剂，主要用于避孕，也可用于功能性子宫出血、多囊卵巢综合症的治疗。

五、影响自体活性的药物

前列地尔：

临床用于预防血栓形成、局部用药治疗勃起功能障碍和先天性心脏病患者暂时性维持动脉血管开放等。

氯苯那敏：

阻断H1受体抗过敏。口服4～8mg，tid；注射用5～20mg。本药可抑制肝药酶，引起苯妥英钠蓄积中毒，与普萘洛尔合用产生拮抗作用。对本药过敏和癫痫患者禁用。

西替利嗪，可特异性阻断H1受体，适用于各种皮肤粘膜变态反应性疾病。

作用于循环系统药物

一、抗高血压药

临床上常分类如下：1.血管紧张素转换酶抑制剂（如XX普利）、血管紧张素II受体阻断药（如XX沙坦）；2.钙通道阻滞药（如XX地平）；3.肾上腺素受体阻断药（β受体阻断药如XX洛尔、α受体阻断药如XX唑嗪、α和β受体阻断药如拉贝洛尔和卡维地洛）；4.血管舒张药（钾通道开放药如吡那地尔和米诺地尔、直接舒张血管药如肼屈嗪和硝普钠）；5.利尿药（如氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米、螺内酯）。

常用的抗高血压药：

卡托普利：

可竞争性抑制血管紧张素转化酶活性，使血管紧张素I生成血管紧张素II减少，舒张小动脉产生降压作用。起始12.5～25mg，每日2～3次，饭前1h服用。1～2周后可调整至50mg，如不能有效地控制，可加服其他降压药。合用时应减量至6.25mg。最突出的不良反应时引起咳嗽（缓激肽降解受阻而造成缓激肽升高并作用于呼吸道引起咳嗽）。【注意事项】ACEI有致畸性，老年人对其降压作用敏感，应加强观察。

依那普利：

此药为ARB，依那普利为前药，其活性代谢产物依那普利那发挥抑制谢血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强10倍，且持久。适用于各期原发性高血压、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心力衰竭。因不含巯基，副作用小于卡托普利。

氯沙坦：

此类药物具有明显的肾脏保护效应，特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。此外还具有逆转左心室肥厚和血管重塑的效应，能改善心脏舒张功能，是治疗心血管疾病中一类重要的药物。

【临床应用】氯沙坦适用于1～2级高血压，尤其对高血压合并左心室肥厚、糖尿病肾病者有益。起始50mg/次，qd，不会引起干咳。妊娠、高血钾禁用。

硝苯地平：

作用于细胞膜上钙通道，干扰钙内流，从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低，血管扩张。对于伴有心力衰竭或心动过速者慎用，注意部分病人的踝部水肿现象。

本品用于原发性或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效。尚可用于治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳。口服或舌下10～20mg，tid。【药物相互作用】1.凡能抑制肝细胞色素P450的药物，如环孢素、H2受体拮抗药、红霉素、伊曲康唑等，均能抑制硝苯地平代谢酶（CYP450），使其血药浓度升高，降压作用最强。2.酶诱导剂苯妥英钠、苯巴比妥、利福平可诱导硝苯地平代谢酶，增加其代谢及减弱疗效。3.本品与β受体阻断药合用，可加强疗效，并能减轻面红心悸头痛等不良反应。4.与利尿药合用，能加强降压作用，且能消除本品引起的踝部水肿。注意：严重主动脉瓣狭窄、低血压、肝肾功能不全禁用。孕妇头3个月慎用或禁用。

氨氯地平：其特点为与受体结合和解离速度较慢，因此药物发挥作用出现迟 而维持时间长。轻中度高血压患者每日服药一次，降压平稳。降压效果和剂量相关，降压幅度与治疗前血压相关，中度（舒张压105～114mmHg）的疗效比轻度高血压者（90～104）高，血压正常者服药后没有明显作用。

β受体阻断药在高血压治疗中的强度适应症为高血压合并心绞痛、心肌梗死后、冠脉高危险患者、，心力衰竭、伴有窦性心动过速或心房颤动等快速性室上性心律失常患者，也适用于交感神经兴奋性高的年轻患者。

普萘洛尔：

【药理】阻断突触前膜β受体；抑制肾素释放，降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的影响，发挥降压作用；降低心排血量：通过抑制心肌收缩性，减慢心率使心排量减少而降低血压。【临床应用】适用于心律失常、心绞痛、高血压。亦可用于甲亢，在甲亢合并快速房性心律失常的患者是首选药。常用5mg/次，每天4次。

用于抗高血压的a受体阻断药主要为具有a1受体阻断作用而不影响a2受体的药物。

哌唑嗪

【药理】本品选择性作用于突触后a1受体，使容量血管和阻力血管扩张，从而降低心脏的前后负荷，使血压下降。【临床应用】常用于高血压伴前列腺增生、嗜铬细胞瘤引起的高血压患者。长期应用不损害肾。起始0.5～1mg每日2～3次（首剂0.5mg睡前服）。注意：可发生严重直立性低血压，尤其在治疗开始（首剂效应）或大剂量时。心绞痛患者慎用。严重心脏病、精神病患者慎用

利尿药是治疗高血压的常用药，可单独用于轻度，也可联用其他治疗中重度高血压。

氢氯噻嗪

降压作用明显，尤其对老年、心力衰竭患者有益。注意监测电解质紊乱等，发现紊乱早期症状如口干、衰弱、嗜睡、肌痛、腱反射消失，应立即停药或减量。用药宜隔日服或服3～4天停药3～4天间隙疗法，同时不过分限盐多食钾盐。肝病或用洋地黄要补钾。糖尿病、痛风、肾功能低下禁用。

吲达帕胺

是一种非噻嗪类利尿药，是目前应用比较广泛的降压药之一。老年人伴有痛风、高血脂症及糖尿病的高血压患者应在专科医生指导下使用。

襻利尿药：呋塞米，主要用于高血压危象。

潴钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶，优点是降压时不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，亦不影响血症水平。

二、抗心肌缺血药

目前临床上用于治疗的药物主要有三类：硝酸酯类、β肾上腺素受体阻断药、钙拮抗药。其中硝酸酯类及钙拮抗药还能缓解冠脉痉挛。

硝酸酯类有硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、单硝酸异山梨醇酯（异乐定）等。

【药理作用】硝酸酯类也被称为NO的供体，使血管平滑肌舒张，产生不同的机体效应。低浓度的硝酸甘油主要扩张容量静脉，减少静脉血回流，从而减轻心脏做功前负荷。随着剂量增加，心脏大、中传输动脉扩张。大剂量还可降低外周小动脉阻力，降低心脏后负荷。【临床应用】主要用于缓解急性心绞痛症状和预防心绞痛发生。注意：硝酸酯类可引起眼内压和颅内血管扩张，导致眼内压和颅内压升高，故青光眼和颅脑高压者禁用。

钙通道阻滞药有二氢吡啶类（如硝苯地平）和非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫卓）。

这两类钙通道阻滞药与钙离子通道的特异性受体结合，阻滞钙离子内流，减弱血管和心脏平滑肌的收缩力。

【药理】阻滞钙离子内流心肌收缩力减弱，自律性降低，心率减慢，从而降低心肌耗氧量。钙通道阻滞药是目前作用最强的冠脉扩张药，能改善缺血区血液供应。临床对冠动脉痉挛所致的变异性心绞痛者最有效。也可用于稳定性心绞痛以及心肌梗死。硝苯地平10～20mg，tid；维拉帕米89～120mg，tid；氨氯地平5～10mg，qd。注意：钙拮抗药在肝代谢，肝功能受损者应慎用；用药期间监测血压。

硝苯地平

扩张冠脉和外周血管作用强，可解除冠脉痉挛，对变异性心绞痛效果好，对伴有高血压的患者尤为适用；对稳定性心绞痛也有效。由于不阻断房室传导，该药能安全用于房室传导障碍的患者。

地尔硫卓：

作用强度介于硝苯地平和维拉帕米之间，对变异性、稳定性和不稳定性心绞痛均可使用。

β受体阻断药，可用于心绞痛治疗的有：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

【药理】主要是因为阻断β受体后可减慢心率、降低血压和收缩力，从而降低静息和运动时的耗氧量。

用于稳定性和不稳定性心绞痛。普萘洛尔每次10mg每日3～4次，逐步加量。

三、治疗慢效心功能不全药

慢性心衰，是由多种病因（高血压、心肌梗死、心肌病）的心肌损害引起的心室充盈和射血能力受损，最好导致心室泵血功能低下，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。病死率高，预后不良。

1.肾素-血管紧张素转化酶抑制药ACEI

【药理】该类药物使血管紧张素II和醛固酮产生减少，控制血管，外周阻力降低，水钠潴留减轻，增加心排血量，同时扩张冠脉血管，增加缺血心肌血液灌注；抑制激肽酶II，使缓激肽的降解作用受抑制而延长缓激肽的活性，进一步降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。ACEI能降低全身血管阻力、平均动脉压。除卡托普利短效，其余均为中、长效。经双通道排泄的药物可用于肾功能不良的老年人。【临床应用】ACEI治疗各类慢效心力衰竭，可改善预后。应用原则是小剂量开始，如卡托普利6.25mg，tid，目标剂量50mg，每日2～3次。常见不良反应为低血压、咳嗽等。培哚普利与其他同类药比较，降压更为缓和，极少发生突然血压下降。

2.血管紧张素II受体拮抗药ARB

【药理】直接阻断血管紧张素II与其受体结合，具有预防及逆转心血管重构的作用。 临床对于不能耐受ACEI患者，替代治疗慢性心力衰竭。如氯沙坦起始剂量25～50mg，qd，目标剂量50～100mg，qd。缬沙坦，口服吸收快，药代动力学不受年龄的影响。

3.利尿药

通过水钠排泄，降低心脏负荷，消除水肿。轻度心衰用噻嗪类，中度可用襻利尿药呋塞米，严重心衰、慢性心衰急性发作、肺水肿宜静脉注射呋塞米。襻利尿药可产生耳毒性。

4.β受体阻断药

主要适用于伴有扩张型心肌病、冠心病心绞痛、风湿性心脏病并交感神经亢进的慢性心衰患者。小剂量开始判断患者耐受性，如美托洛尔6.25mg/d，经2～3d，达100mg/d，目标剂量50mg，每日2～3次。

5.强心苷

具有选择性加强心肌收缩性和影响心肌电生理特性的作用。通过抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶，促进钠-钙交换，提高细胞内钙离子水平，从而发挥正性肌力作用。临床常用的有：地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。

去乙酰毛花苷为速效强心苷，注射后10～30min起效，在体内转化为地高辛。地高辛为中效强心苷，口服1～2h起效。洋地黄毒苷为慢性强心苷，口服4h起效。

此类药物对低心排血量型心力衰竭效果较好、高心排血量型效果差。

【药物相互作用】考来烯胺（消胆胺）、白陶土与果胶、新霉素和糠麸可降低地高辛的吸收；红霉素、奥美拉唑、四环素可增加地高辛的吸收，致洋地黄中毒。甲状腺素可增加血清地高辛水平，可发生中毒，螺内酯也可增加。噻嗪类导致钾丢失，使心肌对洋地黄敏感性增加导致心律失常。

【注意事项】用药期间禁忌钙注射剂；不可与酸、碱配伍。

6.血管扩张药

硝酸酯类药物，如硝酸甘油及硝酸异山梨酯通过扩张容量血管降低心脏前负荷，降低外周血管阻力降低心脏后负荷，从而使心排血量增加，心肌耗氧量减少，患者耐受力提高。 肼屈嗪主要扩张小动脉降低心脏后负荷，增加心排血量。

7.磷酸二酯酶抑制药

本类药物有米力农、氨力农。仅限于心力衰竭严重病患的短期应用。在其他药物疗效不明显方可使用本药。

四、抗心律失常药

1.I类——钠通道阻滞药

本类药物能阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度延长动作电位时程和有效不应期。

IA类有奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺。

奎尼丁

主要抑制钠内流，临床主要用于阵发性心动过速、心房颤动等。少见“金鸡纳反应”。

普鲁卡因胺

推荐用于危及生命的室性心律失常。

IB类有利多卡因、苯妥英钠、美西律。

利多卡因

抑制浦肯野纤维和心室肌细胞钠内流，促钾外流；降低心肌自律性；缩短

作用于血液系统的药物

一抗贫血和造血细胞生长因子药

铁剂