<p class="ql-block">疾病错综复杂、变换莫测。甚至患者死掉了还不知道如何死的。所以运用临床思维首先明确诊断是重中之重。临床诊疗中不能仅仅是“对症”，要求根因！现在把差点误诊的一个病例分享给大家，希望有所帮助。</p><p class="ql-block">患者，女性，80岁。</p><p class="ql-block">主诉：腹胀纳差心悸半月加重三天入院。</p><p class="ql-block">现病史：半月前无明显诱因而出现腹胀，纳差、心悸，腹胀为全腹部，伴有周身乏力，偶有胸闷不适。无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰。未治疗。小便正常，大便3-4天一次。</p><p class="ql-block">既往：可疑冠心病病史10年，高血压病史3年。脑梗死病史三年，遗留右侧肢体活动无力，日常可以自理。三月前出现活动后气短。没在意。</p><p class="ql-block">查体：体温36.2，脉搏86，呼吸19、血压130/80，指氧93%。(未吸氧，血气显示氧饱和度为96%)。眼睑略浮肿，双肺呼吸音清，心率86，律不齐，频发早博。腹软无压痛。下肢无水肿。右下肢肌力略低。病理征阴。</p> <p class="ql-block">心电图如下（S1Q3T3）</p> <h3>肺CT:支气管炎，双肺条索影，冠脉钙化。钡餐～：胃下垂，心脏向两侧扩大。</h3> <p class="ql-block">心脏彩超结果如下（肺动脉压力增高）。生化:血钾3.15，血钠，134，肝功肾功能正常。二聚体4.37ug/ml。</p> <p class="ql-block">入院后给予奥美拉唑，维生素B6，胃复安治疗。自觉腹胀气短均好转。</p><p class="ql-block">资料如此，下一步我们该如何分析？诸查多果，根因是何？</p><p class="ql-block">1.患者老年，有习惯性便秘，4-5天排便一次，腹胀和便秘相关吗？</p><p class="ql-block">2，患者血钾仅仅3.15，腹胀和低钾肠麻痹有关吗？</p><p class="ql-block">3，胃造影提示胃下垂，这是腹胀的根因吗？</p><p class="ql-block">4.如果不是消化道本身的疾病，会是其它系统的疾病影响到消化系统吗？可能的原因是什么？</p><p class="ql-block">5，其它系统影响到了消化系统，首先得考虑右心衰。右心衰最早的表现就是腹胀，会是右心衰吗？</p><p class="ql-block">6.患者还有劳力性气短，患者的“主症”究竟是劳力性气短，还是腹胀！？刘保和教授讲课时反复强调抓主症！抓主症！该患者主症究竟是什么？</p><p class="ql-block">7.患者肺动脉压力高。且肺部没有发现病变，右心也没有明显增大。用什么解释？有个教授说过：肺动脉压受人为技术操作影响很大。如果低于50都要考虑其准确性。这个病人是60毫米汞柱，可信吗？看看其报告是我们彩超室的祁艳静和李春蕾两位主任出的报告。应该蛮可靠的！</p><p class="ql-block">肺动脉压高，二聚体高，肺栓塞了？做Welles评分，做Geneva评分，做PESI评分，都是低危！理论上讲，低危几乎可以除外肺栓塞！何况患者气短虽然明显，可是氧饱和度不低啊？是有其它慢性肺病没有发现吗？好多慢阻肺平时没有症状。做肺功能检查！</p> <p class="ql-block">肺功能检查，小气道功能异常。弥散功能中度减低！患者没有基础肺病，Ct没有肺间质病变，氧饱和度96%，为何弥散功能如此低下？朱蕾教授也讲述过：几乎很少有单独弥散功能异常而其它肺功能指标正常的。该患者的肺活量不低，通气功能正常。单独弥散有问题？不可能是检查方法的问题。我们晓菲技师很负责任的！我们的机器不能做运动心肺功能监测！但是目前资料一致提示：患者可能存在致死性隐患！我们诊断的一个最重要原则就是：不能漏诊那些可能引起严重后果的疾病！！！</p><p class="ql-block">患者有劳力性气短，肺影像无异常，心脏射血分数正常，氧饱和度正常，心电图S1Q3T3，究竟是什么鬼？！</p><p class="ql-block"> 还是怀疑心肺疾患！</p><p class="ql-block"> 行简易心肺功能检测。</p><p class="ql-block"> 患者运动前氧饱和度94%，运动数分钟，气短加重！指氧降到80%！患者心悸明显，马上做心电图！如下</p> <p class="ql-block">奇怪！心率较前增快可以理解。可是胸导联倒置的T波竟然直立了S1Q3T3也没了！如何解释？患者休息数分钟后复查心电图，恢复到原来状态！</p> <p class="ql-block">典型的心电图伪改善！！！</p><p class="ql-block">心绞痛的心衰型吗？</p><p class="ql-block">见过太多的大面积心肌梗死，不出现急性心衰时氧饱和度不会掉到80%的！</p><p class="ql-block">复查二聚体6.5！继续升高！</p><p class="ql-block">我是干心内出身，我有足够的理由质疑心衰型心绞痛的诊断！别管肺栓塞的三个评分是不是低危。目前没有做肺动脉CTA的禁忌。马上做！！！</p> <p class="ql-block">很快。窦秀梅大夫打来了电话：影像危急值！患者多处肺动脉栓塞！部分在左右肺动脉干！</p><p class="ql-block"> 一头冷汗！😰😰😰😰😰😰😰😰😰😰</p><p class="ql-block"> 我的天！肺大动脉栓塞！</p><p class="ql-block"> 至此，腹胀原因明确！肺栓塞引起的右心衰，进而引起胃肠瘀血所致！</p><p class="ql-block"> 还好抢到了死神之前明确了诊断！挽救了一个生命！为科室同事的认真点赞！</p>