复发性颅内动脉瘤再次介入治疗

天坛吕明手术笔记

颅内动脉瘤的两种手术方式开颅夹闭（Clipping）和介入栓塞（Coiling），孰为首选，多年来争议不休。这天，开大夫和介大夫狭路相逢，自然免不了又是一番论战。

介大夫：“我们不削发。”

开大夫：“你们费用高。”

介大夫：“我们不开瓢。”

开大夫：“你们费用高。”

介大夫：“我们更微创。”

开大夫：“你们费用高。”

介大夫：“还能聊点别的吗？”

开大夫：“你们复发多。”

介大夫：“拜拜！”

所以说，介入治疗颅内动脉瘤的屡被诟病的两大短板似乎就是费用高、易复发。随着国民生活水平的提高、医疗高值耗材的降价和医保政策的改革，费用问题是迟早能够克服的社会因素。但复发率作为技术指标，难道就是介入治疗永远的痛吗？其实，栓塞材料包括各种弹簧圈和各种颅内动脉瘤专用支架的日益成熟，特别是近年来密网支架的问世，已经使得介入治疗颅内动脉瘤的复发率大大降低。希望材料学的持续进展能够最终使介入治疗的远期复发率不输于开颅治疗。

下面介绍一例复发性颅内动脉瘤再次介入治疗的个案。患者女性，61岁，左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤栓塞术后7个多月于2019-2-13收入院，此前（2019-1-21）造影复查显示动脉瘤复发。病历如图：

回顾病史，患者体检行脑MRA提示颅内动脉瘤后，于2018-6-28行DSA证实左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤：

2018-7-2行介入治疗，EnterPrise支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，下图为术后造影，显示动脉瘤部分栓塞：

2019年1月21日复查DSA显示动脉瘤复发（下图），2019-2-16再次介入治疗。

有人可能会质疑这是否属于复发？因为从2018-7-2术后即刻造影看动脉瘤本就没有达到完全栓塞，栓塞程度Remond Ⅲ级；2019-1-21复查造影，栓塞程度仍然是Remond Ⅲ级。但从蒙片的对比看，弹簧圈还是有明显压缩的，故此诊为复发。

手术步骤：

（1）两根Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下，依次穿过支架网眼进入瘤体下部的复发腔内。

（2）经两根微导管依次送入弹簧圈，填塞复发的瘤腔。

（3）此时造影显示复发的下部瘤腔不再显影：

蒙片看弹簧圈致密铸型，是否可以结束了呢？No，瘤颈远心角（流入道，红三角区域）还空虚着呢！

（4）直头Echelon-10微导管在Traxcess-14微导丝引导下穿过支架网眼抵达瘤颈远心角：

（5）弹簧圈如愿进入瘤体上部的空虚处：

弹簧圈依次在瘤颈远心角落脚，越来越致密：

（6）术后左颈内动脉造影（画中画为蒙片）显示动脉瘤完全不显影：

（7）术后左颈内动脉三维旋转造影，Perfect！栓到这种程度，应该不会再复发了吧？且拭目以待后续随访！

反思——

为什么这个动脉瘤会复发？显然跟首次手术未能实现Raymond Ⅰ级致密栓塞有关。有人认为借助支架的血流导向作用，动脉瘤不必致密栓塞将来也能达到愈合，这个理念是值得商榷的。因为普通支架的血流导向作用太有限了，可能充其量只起禁锢弹簧圈的作用。当然，如果首次手术应用的是密网支架就另当别论了，即使动脉瘤疏松填塞，甚至不填弹簧圈，密网支架也完全能够起到愈合瘤颈的作用。

什么是Raymond Ⅰ级致密栓塞？回顾我以前的美篇： 宽颈颅内动脉瘤瘤颈的处理

类似的颈内动脉眼动脉段宽颈动脉瘤：

术后造影和蒙片良好诠释了什么是Raymond Ⅰ级栓塞：

术后半年复查DSA，没复发：

可见，对于宽颈动脉瘤，若使用普通支架，则千方百计致密栓塞动脉瘤就是最大程度降低复发率的核心技术。当然，现在密网支架已经逐渐普及了，我们完全不必费劲巴拉查漏补缺去追求严丝合缝栓塞瘤腔了，可以说，材料学的进展大大降低了手术本身的技巧要求。但是，国内并非所有地区都引进了密网支架，而且，即便是已经引进密网支架的地区也鲜有纳入医保，所以，普通支架辅助弹簧圈技术远未退出历史舞台。