心理咨询知情同意书（参考）

田进军心理师

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心理咨询知情同意书

覃军 2017-08-31 阅读1482

神秘园

心理咨询知情同意书

为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：

一、咨询说明

1. 咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。

2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。

3. 如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。

4. 每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。

二、来访者的权利和义务

1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。

2. 自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。

3. 自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。

4. 尊重咨询师。

5. 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。

6、遵守约定的咨询时间。

三、咨询师的权利和义务

1．真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。

2．保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。

3. 尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。

4. 当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。

5. 避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。

四、咨询费用

1，个案咨询：网络咨询每次（50分钟）500元，面询每次（50分钟）500元。地面家庭治疗每次（50-90分钟）500_800元。

2,团体咨询（巴林特小组模式）,每次小组8_12人，每周一次，每10次一个周期，每次100元，10次费用一次性缴清，一经缴费团体运行后不退费。

咨询费用请预先付费。

五、双方承诺

我已经读完本《心理咨询知情同意书》，愿意与咨询师∕来访者建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。

来访者： 日 期：

咨询师简介

覃军

国家二级心理咨询师，宜昌市鸿雁心理疏导工作室主任,宜昌市心理学会副秘书长，宜昌市未成年人心理健康辅导站副站长，宜昌市心理研究所研究员，中国心理学会会员，湖北省心理学会理事,湖北省中小学心理健康教育专业委员会副主任，湖北省心理卫生协会临床心理咨询专业委员会委员，中南民族大学研究生校外导师，三峡大学心理健康指导中心特聘教师，宜昌市基础教育干部教师培训中心兼职教师，宜昌市夷陵区社会工作拔尖人才，宜昌市夷陵区覃军（心理健康教育）名师工作室主持人，新浪“心理驿站”网络团队亲子学生心理管理组组长、挂牌网络心理咨询师 。

第五届海峡两岸心理辅导论坛和首届全国人本心理咨询与治疗学术会出席代表。华中师范大学心理学专业毕业，北京师范大学教育经济与管理专业硕士研究生班；曾参加曾奇峰精神分析初中级督导培训班、樊富珉团体辅导培训，北京回龙观医院曼陀海斯心理咨询中心精神病理学、精神分析连续培训，李仑存在主义团体咨询工作坊初级、中级、高级班连续培训，盛晓春系统式家庭治疗培训，台湾林昆辉整合性艺术治疗团体工作坊培训，王尔东易术心理剧工作坊培训，赵淑兰心理剧工作坊培训，赵小明音乐治疗工作坊培训，赵淑兰舞动治疗工作坊培训，常年接受中央电视台特约心理专家、北京回龙观医院精神科大夫、高年资心理治疗师赵丞智老师的网络督导。多年从事学生个别咨询、团体辅导和心理辅导活动课教学，参与大学生心理危机干预工作，积累了丰富的咨询辅导成功案例。心理咨询与治疗为心理动力学和认知行为取向。

现在高校、中学和网络三个工作平台开展咨询辅导工作。 专长领域：考试焦虑、学习问题、适应不良、社交障碍、厌学、发展问题、青春期心理、家庭教育、婚恋情感问题、职场减压、抑郁症、神经症及其他。

QQ:395233940 微信:qinjun3453：

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