4年被三叉神经痛折磨，实则TMD一病例分享

郑大一附院北院区康复医学科

　　彭奶奶今年80岁，近几年她被一种莫名的疾病折磨的身心俱疲。彭奶奶4年前间断出现左侧颌面部疼痛，伴麻木感及触痛，进食时可诱发，咀嚼固体食物疼痛尤甚，在当地医院考虑“三叉神经痛”给予营养神经、口服卡马西平等对症处理无效。8月前疼痛及麻木症状加重，且出现张口受限、左耳鸣及听力下降，郑州X院查头颅MRI等未见异常，多家医院均拟诊“三叉神经痛”给予对症处理，3天前症状加重，伴头痛头晕、张口不能，进食严重受限，夜间休息差，近期体重下降5kg。

　　曾西主任查体发现彭奶奶症状貌似三叉神经痛，但经过仔细追问病史，发现彭奶奶4年前拔牙后逐渐出现左侧面部疼痛等一系列症状，根据病史及表现考虑为“颞下颌关节功能紊乱综合征(Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome TMD) ”，并给予颞下颌关节腔注射、神经阻滞、颞下颌关节功能训练及中频电治疗等综合康复治疗。

经治3天，彭奶奶面部疼痛、头痛、头晕显著减轻，治疗7天疼痛及麻木基本消失，张口度达正常范围，进食速度及进食量提高，听力及夜眠改善。彭奶奶出院前感叹：“没得这个病前身体挺硬朗，过去这4年身体不好，曾主任像神医一样治好了我的病，我又能和老姐妹们一起到公园遛弯、去跳广场舞，享受天伦之乐了”。

链接----颞下颌关节紊乱综合征

颞下颌关节紊乱综合症（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome TMD）也叫颞下颌关节综合症，是口腔颌面部常见的疾病之一。在颞下颌关节疾病中，此病最为多见，好发于青壮年。

病因病理：其发病机理尚未完全明了。本症可能由于以往用内侧磨牙咬食硬物而受伤。本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等，预后良好；但极少数病例也可发生器质性改变。

1．创伤因素：很多病员有局部创伤史。如曾承外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调对本症的发生也有一定影响。

2．咬合因素：不少病员有明显的咬合关系紊乱。如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。

3.全身及其他因素：神经精神因素与本病可有一定关系。如有些病员有情绪急躁、精神紧张、容易激动等情况。此外，有的病员有风湿病史，有的发病与受寒有关。

临床表现： TMD主要临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。

诊断：根据病史，存在上述主要症状诊断TMD并不困难。

辅助诊断常用的方法有：①X线平片（关节薛氏位和髁状突经咽侧位），可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。②关节造影（上腔造影因操作容易而多用、下腔造影国内应用较少），可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。

近年来，不少学者应用关节内窥镜检查，可发现本病的早期改变，如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连以及未分化成熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。由于本病有很多类型，治疗方法各异。因此，应作出具体类型的诊断，如翼外肌痉挛、可复性关节盘移位或关节盘穿孔等。

鉴别诊断：由于很多其他疾病也常常出现上述三个主要症状，因此必须与以下诸疾病作鉴别：

1.肿瘤 颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，而误诊为TMD，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴发育脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。

2.颞下颌关节炎 ①急性化脓性颞下颌关节炎，关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下对，稍用力即可引起关节区剧痛。②类风湿性颞下颌关节炎，常常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。

3.耳源性疾病 外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查当不难鉴别。

4.颈椎病 可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，常常与颈部活动和与姿势有关，容易误诊。X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。

5.茎突过长症 除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在张口、咀嚼时可引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查，容易确诊。

6.癔病性牙关紧闭（hystericaltrismus） 癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病前有精神因素，而后突然发生张口困难或牙关紧闭，此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。

7.破伤风牙关节紧闭（totanictrismus） 破伤风是由破伤风杆菌引起的一种以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染。由于初期病症可表现为张口困难或牙关紧闭而来口腔科就诊，应与TMD作鉴别，以免延误早期治疗的时机。破伤风牙关紧闭一般都有外伤史。痉挛通常从咀嚼肌开始，先是咀嚼肌少许紧张，即患者感到张口受限；继之出现强直性痉挛呈牙关紧闭；同时还因表情肌的紧缩使面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。

　　治疗：1.矫正咬合关系；2．神经阻滞治疗；3.颞下颌关节腔注射；4.颞下颌关节功能训练：牵伸训练、关节松动、软组织松动等；5.超短波、离子导入、电兴奋及磁疗等物理因子治疗；6.心理治疗。

　注意事项：

1.饮食原则上不予限制，但应避免咬嚼生冷坚硬的食物；纠正不良咀嚼习惯（单侧咀嚼）,如单侧咀嚼,夜间磨牙，并防止张口过大等，打哈欠时要注意保护下颌关节。

2.工作紧张时不要养成咬牙的习惯，消除精神紧张的心理状态，保持精神乐观、放松、心胸开阔的精神状态，消除一切不利的精神心理因素，如改善神经衰弱症状，此病预后良好，要增强信心，并适当用镇静安眠药。

3.冬季时注意面部防寒保暖。受寒冷刺激后,防止突然进行咀嚼运动,以免引起肌痉挛、关节韧带的损伤。

4.应每日进行张口等练习，如张口受限时，因消除有害刺激，如治疗牙周炎、拔除阻生智齿、修复缺牙、矫正错合等。

5.拔除阻生齿等口腔内治疗时，注意保护下颌关节，应注意不让病人长时间地大张口。

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