永 不 言 弃 凉山州第二人民医院普外科

廖晓强

永不言弃

心存善念的人，总会看到鲜花和蓝天！

拍摄于西昌樱花谷。

主诉：患者，米xx,男，78岁，因.“反复腹胀腹痛18月”入住凉山彝族自治州第二人民医院消化内科。

现病史：18个月前，患者无明显原因出现腹胀腹痛，腹痛为阵发性，腹痛时，腹部可见游走的‘包块’。患者先后在盐源县人民医院，州一医院，攀枝花中心医院，攀枝花第五人民医院，华西医院就诊！多次肠镜检查，均未见明显异常。患者进行性消瘦乏力，体重下降15公斤！

米大爷极度消瘦。能量储备几乎消失殆尽！米大爷身高1.65米，体重43公斤，BMI等于1.5，提示严重营养不良！

米大爷求尽天下名医，却无药可医！

发病1年多来，米大爷被折磨得奄奄一息！只要吃一点东西，10分钟后，患者腹痛剧烈，折腾3～4个小时候，腹痛才好转！以至于米大爷不敢进食！

活活饿死，也许就是人世间最残忍的事！

对于如此一个风烛残年，体弱多病的患者，是放弃还是坚持继续治疗？？？

州二医院给出的答案是永不放弃！

治疗最关键的环节由消化内科率先拉开序幕！

在消化内科主持下，我科与消化内科张剑刚、阴绯,杨富兰主任展开了广泛的讨论与交流。

消化内科观点：患者院外多次肠镜，均未见明显异常，病检均为炎性改变。目前患者初步可以排除结核和免疫系统的疾病！患者耐受性差，我院肠镜不能到达回盲部，故不能排除肠道肿瘤，内科治疗疗效不佳，需要外科干预治疗。

我科观点：患者病史以肠道肿瘤可解释病情，患者恶病质样改变，担心手术不能耐受，故需精确手术打击部位！

消化内科张剑刚主任，最后总结:患者在安静休息时，右下腹可扪及一核桃大小，质中，活动的包块。病史及CT均提示患者为不全性肠梗阻，大便隐血为阳性，轻度贫血，故肠道肿瘤有明确依据。故建议手术探查。

患者转至我科，拟行手术探查治疗。

既然要给患者做手术，术前、术中、术后每一个细小的环节都要充分的考虑周到！否则一个细小的疏忽，将会带给患者致命的后果！

我们再次梳理一下我们的思维！

患者院内外CT,对于肠道肿瘤及肠梗阻情况，几未提及。我们对于疾病的诊治有如下要求:

1病史。支持肠道恶性肿瘤。

2体格检查:只有张剑刚主任扪及到过活动包块，位置在右下腹，出于对战友的了解，我相信包块在某一时间是存在的，故支持肿瘤诊断。

3辅助检查:CT报告了一大堆疾病，就是没有报肠道肿瘤，多次肠镜活检，均为炎性改变！故暂不支持。

4病理学诊断:患者院外多次病检，均为粘膜炎性改变，患者一般情况较差，窦性心动过缓，偶发性室性早搏，在我院肠镜已经不能耐受！病理学不支持！

以上四点，如果完美结合，四点都支持的话，那诊断就很确切，关键是3、4点不够支持！也就是诊断依据不够充分！

米大爷身体很差，减少术中不必要的操作，缩短手术时间，以便安全度过手术！完成这项任务的前提，就是一定要精准定位手术打击目标！

治疗又一时陷入困境！

我们再一一找证据，回过头来，我们再仔细读片，发现肠道确实存在巨大问题，比如上图，患者回肠梗阻，肠道积液，最大直径6.4厘米。对于小肠扩张超过3厘米，就可以诊断为小肠梗阻。米大爷的小肠比结肠还扩张，可知米大爷要忍受多大的痛苦！

想着米大爷痛得在床上翻来覆去，我们的心不由得隐隐作痛！

再仔细读片，患者回盲部肠壁增厚，追寻末端回肠，发现梗阻扩张明显，再仔细看增厚肠壁周围，发现系膜云雾样改变，可见肿大淋巴结！

至此，外科精确锁定了手术打击目标，回盲部肿瘤！！！

带着这种看法，向放射科蒋飞主任请教，蒋飞主任做完介入手术后，第一时间组织了放射科进行讨论！

放射科讨论的结果，支持了我们的看法！

至此，消化内科、放射科、普外科达成共识！

精准定位了我们手术要打击的目标！

术前在刘永茂主任的主持下，全科再次讨论患者的病情，具体解决和统一了如下问题:

1手术是择期还是急诊的问题，理论上讲，择期手术的患者手术风险较低，死亡率低！但患者症状重，小肠梗阻扩张极其明显，且再过四天，将放春节大假，在假日里，患者病情加重，治疗上就极其被动，故手术要尽早安排！

2手术是做大还是做小，是做腹腔镜还是开刀？患者为老年体弱患者，手术做大，患者可能不能承受！故做小！患者窦性心动过缓，偶发性室性早搏！气腹状态下，心脏负荷过大，增加手术风险，故选择开刀！

3反复强调，患者为损伤控制性手术，不可恋战！警惕预防致命三联征的出现！损伤控制性手术的精髓就是外科不是为了做一个完美的手术，而是有计划，分步骤的抢救患者！

手术方案已经在脑海里预演了无数次，剩下就是给患者及家属解释沟通！

我们对米大爷讲，米大爷，您需要做一个小手术，康复后，您就可以回到您故乡，可以躺在草地上，可以闻着野草带着泥土的清香，可以仰望故乡的蓝天白云！

米大爷拉着我的手，说，小伙子你是第一个敢给我动刀的人，我相信你！

春节前夕，绝大部分外科医生都开始在封刀之中，准备迎接春节的到来！我们也曾犹豫不决，我们也曾担心出现并发症后，医生陪着患者痛苦煎熬！但是每天看到米大爷生不如死的活着，为他拼一次的决心，在我们的内心日渐坚定！在精心的准备后，手术如期进行！

将肠内容物用力挤向回盲部，肠内容物几乎不能通向结肠！

将肠内容物用力挤向回盲部，肠内容物几乎不能通向结肠！且在回盲部扪及一质硬的包块，证实了张剑刚主任术前查体的正确性！

心中窃喜，如术前所料，一切按计划进行！

术后证实了术前CT影像与标本病变的一致性！

尽管术中操作精细，术中仍血压下降，心率减慢！胖胖的麻醉科马莉萍主任此时也很严肃！不停敦促我快点，给我的时间只有一个小时！

手术完的切口，与一般的阑尾切口大小一致！由于术前精准定位，手术打击目标明确，在这个小切口内，再加上麻醉和助手的给力，轻松的完成了回盲部切除术。

麻醉科，手术室，密切配合。按时完成了手术。

切口无感染和裂开，愈合良好！

术后第一天，老大爷还没回过神来，但是可以下床活动！

根据快速康复理念，术后第一天就拔出胃管和尿管！

术后第二天，老大爷可以开心的笑了！

手术初步成功！

但是仍不敢掉以轻心，液体复苏，采用液体目标导向治疗，液体偏干，尽可能减少循环和肾脏的负担！

同时加强护理，护士妹妹每天给患者拍背，不厌其烦的教患者锻炼肺功能，教会患者咳嗽咳痰，敦促患者每天定时下床活动，减少血栓形成！

术后20天，老大爷很记情，专门回来看望我们！气色好了很多！

米大爷讲，做完手术，就象隔了几个世纪一样，可以重新感受花🌸的芬香，水果的甘甜，食物的肥美！

米大爷，盐源黑彝，当年的高中生，一生早已经历大是大非。最后由衷的感叹：不要功名利禄，不要荣华富贵，就做一个健康的普通人，平凡而又幸福的生活！！！谢谢州二医院的医生，让我再做一个平凡的普通人！

可就是为了米大爷做一个普通人，几十个医生护士默默付出，米大爷可能一辈子都不会知道他们是谁。

可是这又什么关系，这就是我们职业操守！唯一能和父母对待子女那种无私的爱比美的就是医者对病人的爱！

患者的康复，就是我们最大的回报！

2019年元宵节，邛海明月。

上图为手机拍摄，下图为专业相机拍摄。

实为月色风情小镇的同一地点。

不同的时间，不同的角度，却是相同的地方！

我们也感悟这三张图，也就象医生和患者的关系！

医生的执着,勇敢,永不言弃的决心，也许真的可以让患者在波涛汹涌，黑暗无边的痛苦挣扎中，走向云淡风清，月朗星稀的祥和中！

这是患者家属带米大爷在西昌樱花谷赏花所传给我的照片！

阳光灿烂 岁月静好 家人团聚 花好月圆！！！

这就是凉山州第二人民医院消化片区为什么永不言弃！

哪怕是让患者只能多感受一天岁月的美好，我们

所经历的委屈，我们所承受的担惊受怕，我们所付出的心血，我们所牺牲陪伴家人的时间，这一切的一切，都值！

米大爷术后看见了蓝天，更看见了繁花🌸！

再讲一个我们和病人的故事！

主诉:患者，普巫牛子，男，19岁，因“中上腹阵发性刺痛1月”于2019年02月21日入住肿瘤内科。

现病史:1月前，患者无意发现左下腹有一鸡蛋大小的包块，偶感下腹刺痛不适，无潮热盗汗、畏寒发热、恶心呕吐等不适。

查体:下腹部可扪及一直径约20厘米大小的质硬，固定的包块，包块上级在脐上三横指，下级超过耻骨联合而未扪及！

院外B超及CT提示:腹腔巨大包块伴肝转移。

在讨论治疗之前，我先介绍一下患者家里的情况！

这是普巫牛子的阿爸，在多家医院诊治后告知他，他唯一的儿子考虑为癌症晚期，内心接近崩溃的他，面对着我的镜头，仍然艰难的挤出了笑容！

普巫牛子的未来岳母，为女儿留下钱财后，却舍不得住一间好的旅馆！

这是普巫牛子家里的花椒树，家里主要的经济来源，收成好的时候，全家的收入可以3-5万元，在这个季节，花椒树正是需要投入的时候，以期有个好的收成！

这是普巫牛子的乡里乡亲，听说患者需要大量的医药费，这个200,那个1000的凑钱给患者治病！他们都不富裕，却竭尽全力的支援患者！

普巫牛子家住在大山上，山高路远，土地贫瘠！他在没事的时候，喜欢坐在家门口眺望远方！

受到肿瘤邀请后，普外科与肿瘤科进行病案讨论。

肿瘤内科认为:患者腹腔巨大包块伴肝转移，包块在一月内生长成到直径约20厘米大小，肿瘤恶性程度高，腹腔巨大包块临床常见为1来源于间叶组织。2恶性淋巴瘤。3巨大崎胎瘤。4腹膜巨大转移的肿瘤。5来源于腹膜后的肉瘤。目前肿瘤性质不明，希望在外科的帮助下，可以切除肿瘤或者活检，明确诊断！以便根据病理诊断，指导下一步的治疗。

我科认为:患者包块明确，肿瘤巨大，家属主观手术的意愿强烈，可转我科手术治疗。

这个患者，年轻而无畏！他将挑起这个家庭生活的重担！对于未来，仍充满了期待！这是我们术前最愿看到的！

普巫牛子的阿爸给我们讲，已经有医生告诉他，他儿子的病情是:不做手术是等死，做手术是找死！可是内科医生又告诉他，不做手术又死不瞑目，因为不知道是什么病而死！他都不知道该怎么办？

我告诉这个悲伤的父亲，做手术是可以的，但是有可能用了很多钱，孩子还是要先走一步！

最后这个坚强的父亲基本上是哽咽着对我讲，作为父亲，怎么会放弃自己的孩子，就算把房子卖了，也要坚持到最后一刻，廖医生，真的拜托了！！！

我也是一个父亲，孩子是我一生的寄托！作为父亲，对孩子的爱，我身同感受！

无形之间，我感觉肩上的担子重了很多！

我们还是准备给这个患者做手术！我们开始准备周密而细致的工作！

第一个问题是:患者必须排除淋巴瘤！只有淋巴瘤最接近这个患者的表现，包块体积巨大，而无肠道梗阻情况！而目前公认的是淋巴瘤不用做手术治疗，保守治疗，效果更佳！

我们排除淋巴瘤的依据1患者血液系统是良好的！2CT表现，腹膜后及肠系膜无肿大淋巴结。

第二个在问题:患者肝脏转移的肿瘤，能否同期一起切除？

我们仔细阅片发现:患者肝脏转移肿瘤目前只有三个，且位置均较浅，手术是可切除的！

肝脏转移肿瘤，估计难切一点的是肝左外叶靠近第一肝门的肿瘤包块上级与门静脉左支关系密切。剥离包块，是可行的！

第三个问题是包块来源于什么组织？

经过反复推敲，从上图来看，患者包块来源于空肠得可能性极大，因为某一肠袢完全在包块中间

还有一段乙状结肠和包块关系紧密，包块更多的是将乙状结肠挤压向后腹壁！故不考虑乙状结肠是包块的来源！

第四个问题:包块是否来自腹膜后？

包块位于腹主动脉前方，再仔细查看，包块在肠系膜上动脉，肠系膜下动脉的前方，进一步排除了包块来自于腹膜后！

第五个问题:包块和后腹膜器官的关系！

CTU看见输尿管全程是良好的！排除了侵犯泌尿系统的可能！

第六个问题:肿瘤的主要血供来自何处？

患者主要的血供来源于蔓状增粗的大网膜血管，四周还滋生了大量小的血管！

在刘永茂主任的主持下，普外科进行了患者的病情讨论。

通过以上阅片，我们认为包块体积巨大，直径21厘米，呈分页状，富血供，包块位于腹腔内，和空肠关系最为密切，挤压乙状结肠！肝脏转移，共有三个包块，是可切除的！

故刘永茂主任总结发言:患者考虑巨大间质瘤，来源于空肠，在包块能切除的前提下，不主张穿刺活检，活检有导致肿瘤破溃出血，增加肿瘤播撒转移的可能。采用大切口，一次性切除腹腔巨大包块和肝脏转移肿瘤，术中有行肠道切除的可能，故需肠道准备！

我们采用的是“天地联合切口”，也就是从剑突下拉倒耻骨联合上方！

切口大概有30厘米长！

我们术前判断包块血供主要的来源为大网膜的血管，故优先处理包块上级！以减少术中出血！

尽管术中仔细操作，当完成包块切除后，术中查血常规，血色素为84g/L，包块四周是有大量滋生的血管，但是我们觉得这个肿瘤就象肿大的脾脏，里面潴留了大量血液，故术中血色素减少，还真不是肿瘤破溃大出血所致！拟行肝脏包块切除时，发现第一肝门是致密封闭的！我们就没有阻断第一肝门。采用冷兵器，钳夹法顺利切除肝脏转移肿瘤，再次复查血色素，较前无变化！

完成了前两项工作后，不由得松了一口气，轻松顺利完成了空肠吻合

术毕，患者心率血压较为满意，没有输血！

手术完后，和病理科陈海秀同志一起辨认取材！

陈海秀同志平时是较为活波可爱的，但是在工作中，体现了一个病理科医生应有的严谨认真！

术中证实了，乙状结肠为包块挤压，分离时，浆膜层破坏，修补后较为满意！

术后第二天，已经拔出胃管和尿管，鼓励患者多下床活动！

术后第五天，患者开心的笑了！

张楠护士长带领护士查房！精心的呵护患者！

普巫牛子和未婚妻，很多个夜晚，我来查看患者，看见普巫牛子的未婚妻，都深情的凝望着他，他们面对我的镜头，虽然满脸的青春无畏，此刻却有点紧张！

刘永茂主任多次查房，及时有效的解决患者的问题！

普巫牛子准备出院，对于未来，仍充满了期待！他告诉我，他的家不象我手机那样贫瘠荒凉，其实是很美的，有无比清新的空气！一场春雨后，他家乡的山坡将会开满五颜六色的野花！

普巫牛子家旁的小溪，是他童年最快乐的地方！

这就是一个彝族人对待大山的感情，故乡的山山水水在普巫牛子的眼中是那么的美！

眺望远方的时候，也会看见蓝天白云，更会闻见花🌸的芬香！

故乡的野菊花

田野间的野向日葵🌻！

不知名的野花！

他最想的是这样的生活，和未婚妻白头偕老，在辛勤劳作中孝敬日益老去的父母！

这是我年少无知时读的一本书！

医疗有时是治愈，绝大多数是安慰！每个人都会排队到天堂，医生也许就是把要马上进天堂的那个人揪出来，把他的位置靠后而已！

可是再读《假如再给我三天光明》，其实也是从另外一个角度来诠释我们作为医者，为什么永不放弃！

一大一小

一老一少，

永不放弃

西昌邛海

西昌安哈镇的梨花节。

面朝大海 春暖花开

花絮🌸:

亲爱的同志们，我做这个美篇可能至少花了10个小时以上的时间，里面融入了大量的病历分析，特别是一个外科医生的视野来精准读片，精准医疗！我认为很适合年轻医师来学习我们这种思维。我跟随何秉勋主任到县上演讲的题目就是精准医疗！对于我们外科来讲，术前最重要的就是精准读片！这里面融入了大量的影像分析，所以值得一看！

还有我这次采用的是实名，是因为我看到了太多没钱治病的彝族同胞，我真的想通过这个美篇，赢得大部分人的关注，成立一个基金，为那些贫穷的患者提供一些帮助！比如那个年轻的患者，他就要进行靶向治疗，就是电影《我不是药神》里的格列卫，格列卫就是甲磺酸伊马替尼，只要坚持服用格列卫，所有肿瘤中，间质瘤是效果最好的一种！故患者效果是不错的！可是毕竟是恶性肿瘤，患者在抗癌的长征路上，只是走了第一步，还是要面临复发、再次手术的可能！

所以需要大量的金钱来买药以巩固疗效，显而易见，这个年轻的患者是不能承受的！

所以我希望在大家的努力下，我们真的希望有个基金，来帮助一下大凉山那些贫穷的患者！

我在我故乡生活了12年，却在二医院工作了20年，是二医院这个平台成就了现在的我！！！

所以对待凉山彝族自治州第二医院，我有点二医院就是我的家的情怀！

爱医院就是爱病人，所以我们总是精心的诊治每一个病人，以上两个病人，都基本上是在其他大医院宣判死刑了的！结果在我们永不放弃的精神下，还是获得了生机！

是我们能干？不不不，真的不敢当！只是同在一片蓝天下，我们只是多了一份悲悯之心！给患者一个希望，患者也许就会给我们一个奇迹！

所以永不放弃！

爱病人，爱医院！相信大家静下心来，都会比我做得更好！

医学不是冰冷的医学模式，而是在我们的爱心下，应该是一种厚重、温暖的人文情怀！让医学充满温度！

我的美篇里都是我们自己拍摄的凉山美景，爱彝族美食，爱彝族歌曲，爱这里的蓝天白云，爱同在这片天空下的人们！

深深地给大家鞠一躬，感谢各位在百忙之中观赏我的作品！

谢谢大家！

2019年03月11日19:20更新！

我的一些努力！

术后第八天，患者出院！

抗癌的长征路上，顺利走完了第一步！

他的故事还没讲完！

患者一家人再次迎来了花椒的丰收！

普巫牛子结了婚，还有个漂亮的宝宝，作为医者，莫大的开心！