三级查房规范<<科教科宣>>

贾小宇

查房

主任医师

诊疗

诊断

主治医师

医师

病史

记录

补充

患者

一. 病房

1. 医护人员进入病房顺序

2. 病房内查房站位

①主任医师站在病人的右侧，副主任医师站在主任医师的右侧，主治医师站在副主任医师的右侧；
PS：如院长参与教学查房，院领导应站在主任医师的左侧位置。
②主管医师站在病人的左侧，实习医师站在主管医师左侧；
③护士长与责任护士站在床尾附近，护士长站在床尾的左侧，责任护士站在床尾的右侧。

3.病区内医师三级查房内容
①主管医师汇报病情重点，包含八项内容；(1)个人表现；(2)主述；(3)现病史；(4)体格检查；(5)个人婚育过往史；(6)辅助检查；(7)诊断；(8)诊疗计划。
②主任医师进行体格检查，诊疗补充；
③主任医师进行补充病史询问及重点项目的体格检查。

二. 医办室

1. 医办室内座位顺序

2. 医办室内三级查房汇报内容

①主管医师提出诊疗疑问；
②主治医师进行诊疗分析；
③主任医师补充病史，补充诊断，评定并提出诊疗方案，补充相关诊疗前言知识。

三．三级查房记录格式
1.三级查房病史记录格式：

XXX主治医师查房记录

XXX主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：①补充病史内容及体征；②明确入院诊断；③陈述诊断依据及鉴别诊断；④提出诊疗计划及总体医嘱；⑤需特殊观察内容及注意事项

主治医师签名
住院医师签名

XXX主任/副主任医师查房记录

XXX主任/副主任医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：①补充病史及体征；②陈述或核实入院诊断；③补充并阐明诊断；④陈述诊断依据及鉴别诊断；⑤提出诊疗计划及总体医嘱；⑥特殊观察内容及注意事项；⑦对诊断不清，治疗不顺利或危重患者应协助解决突出问题。

主任医师/副主任医师签名

住院医师签名

2.查房时间
①一般新入院患者，主任医师/副主任医师要求在72h内完成查房，每周至少一次；危重患者，要求48h内完成首次查房。
②一般新入院患者，主治医师要求48h内完成查房；危重患者要求24h内完成首次查房，第二次查房记录不得超过3天；危重患者要求至少每日一次，一般患者每周一到两次，病情变化快者，每周2-3次。
③主管医师首次查房需要在8h内完成记录，要求每日查房早晚各一次，一般病人每日可记录一次，特护病人每两小时记录一次。