震波室的那些事儿 - 美篇

河南科技大学第一附属医院泌尿外科

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　　体外冲击波碎石目前被公认为大多数泌尿系统结石患者的首选治疗方法。但任何治疗方法都有它的优势和缺点，有真正懂"它"的，也有似是而非或根本就不懂"它"的，导致患者与接诊医生在接诊及治疗过程中产生一些本不应该有的误解。本文将概述体外冲击波碎石术的相关知识，以便医患之间相互理解，走出误区，更好地治疗疾病本身。

一、体外冲击波碎石是否适用于所有泌尿系结石患者？

体外冲击波碎石（SWL）治疗虽然相对安全有效，但也并非适用于所有泌尿系统结石患者，碎石治疗前必须完善相关检查，排除禁忌症

术前检查

全身方面：

（1）详细了解患者的心、肺、肝、肾、血液系统，有无妊娠及有关病史，排除相关禁忌症；

（2）检查血、尿常规，凝血功能，肝肾功能，血糖，心电图等，有异常者暂缓碎石;

（3）若使用抗凝剂者，治疗前需停用至少2周，并检查凝血功能至正常后方能碎石;

（4）治疗前一天晚服缓泻剂，治疗日早晨禁食。

泌尿系统方面：

（1）对结石较大、感染性结石和有尿路感染者应碎石前服用抗生素；

（2）进行泌尿系统超声、泌尿系统平片检查，必要时进行静脉肾盂造影及逆行泌尿系统造影检查，以便对患者的泌尿系统解剖、功能和结石情况有一整体了解。

适应症

1．肾结石

(1)直径<10mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石。

(2)直径≥10mm，但<20mm，且CT值HU<1000、皮肤--结石距离<10cm的肾盂内结石或肾上、中盏结石。

(3)对于小于10mm肾下盏结石可以首选; 10～20mm下盏结石，根据是否存在不利于SWL的不利因素如：肾下盏肾盂夹角，下盏颈宽度，下盏颈长度等决定首选SWL或腔内碎石。

(4)直径＞2cm但＜3cm的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法（部分胱氨酸鹿角形肾结石主体大部位于下盏的除外）。

(5)对于其他的复杂性鹿角形结石，不推荐单用SWL。应联合经皮肾镜（PNL）治疗。

2．输尿管结石 输尿管全段结石均可用SWL治疗。

(1)直径<10mm 上段结石首选SWL，直径>10mm上段结可选SWL，URS或PNL。

(2)直径<10mm中下段结石可选择SWL或URS；直径>10mm中下段结石首选URS，第二选择为SWL。

3．膀胱结石 直径≤2.5cm的结石首选经尿道膀胱镜大力碎石钳碎石术；对于尿道狭窄或前列腺增生症合并梗阻的病人首选手术治疗。

4．尿道结石 不推荐ESWL，首选直接取出或原位气压弹道碎石，也可推回膀胱内依据膀胱结石诊疗原则进行治疗。

禁忌症

1．妊娠及女性月经期

2．未纠正的凝血功能障碍

3．严重的心肺疾病

4．结石远端梗阻

5．未获控制的尿路感染

6．严重的糖尿病

7．传染病活动期

8．肾功能不全

9．严重的骨骼畸形或重度肥胖

10．合并其它疾患或全身状态极差者

二、越痛病情越重？痛了就要碎石？

　泌尿系统结石引起腰痛程度主要与结石大小以及所在位置有关。结石若与蠕动的输尿管黏膜摩擦，刺激性地引起输尿管痉挛，病人就会感到腰痛。当结石位于具有蠕动功能的肾盂输尿管交界处或者输尿管全段时，哪怕石头很小，也足以引起腰部剧烈疼痛，医生描述为"绞痛"。体会过这种绞痛的病人都会说终生难忘，因为疼痛之剧是其他腰痛不可比拟的，并可伴有同侧小腹部的放射痛，尿频尿急，痛时作呕等，患者有极为强烈的止痛诉求；而肾盂肾盏不会蠕动，若是这些部位有结石，即使石头比较大，却也不会引起绞痛，常常是在体检中才被发现，即使出现较严重的肾积水，也只是引起同侧腰部较为轻微的胀痛。因此，疼痛患者病情虽急却可能不是病情最重的;而不疼的患者，虽病情不急却有可能是最需要慎重处理的。

小结石引起大绞痛，是急症，自然要立刻处理，而体外冲击波碎石并不是首选方法。对于比较小的结石(横径小于5mm)，绝大部分可服药排石，治疗的主要步骤是服药、饮水、活动，增加尿量，促进输尿管蠕动，推动结石下行直至排出。在排石治疗过程中，结石下行摩擦输尿管，也常会出现绞痛现象，这是排石治疗有效的表现。若是疼痛剧烈难以忍受，可用药解痉止痛；而对于较大的输尿管结石，由于自行排出较为困难，最好结合体外冲击波与服药排石两种治疗方法。

三、急诊肾绞痛患者来了就要马上进行体外冲击波碎石吗？

　若对急诊肾绞痛患者进行体外冲击波碎石治疗，术后再发肾绞痛的几率明显上升，通常发生在术后2～3天内，有时还频繁发作，尤其是肾绞痛发作时伴有血象（白细胞和中性粒细胞）明显升高、尿白细胞阳性而抗感染不彻底或不规则以及感染性结石患者。其主要原因是：

①与绞痛发作时诊断不清、定位不准有关。当前肾绞痛患者的首选检查仍采用B超，多数缺乏"憋尿"过程，加之结石相对较小，术前诊断误差较大。虽然可结合KUB补救，但此期腹腔胀气较多，实际检出率较低。同时，结石进入输尿管时间较短，梗阻不完全，输尿管扩张所致"水路"不充分，加上肠积气增多，致使定位不精准以及冲击波传播衰竭过多，未能达到好的碎石效果。

②与碎石颗粒难以迅速排出，短期结石梗阻仍然存在有关。结石经过输尿管管壁时对黏膜的刺激而发生炎性水肿，碎石后的局部管壁损伤使得充血水肿进一步加重，并持续约2～3天；碎石的移动又可聚集、阻塞于某一狭窄部位的输尿管从而加重梗阻，绞痛的频繁发作仍不可避免，如有不适宜的激烈运动或药物排石等刺激，将加速再发肾绞痛的发生。

③与绞痛时继发炎症的刺激作用有关。有研究表明，行体外冲击波碎石前有肾绞痛的输尿管结石患者术后并发肾内感染率可升高至为 20.3%，碎石排入输尿管时在炎症的刺激下可加重平滑肌蠕动痉挛发生绞痛，另外还有感染栓、凝血块、坏死的脱落组织等造成的肾盂、输尿管堵塞引起绞痛也不能排除。

因此，对于肾绞痛发作者，还是应该遵循先药物镇痛、解痉，大部分症状都可得到缓解，只有在药物治疗72小时后疼痛无法缓解的情况下（顽固性肾绞痛）再首选ESWL治疗，但治疗后仍需密切观察，常规使用抗生素，以预防再发绞痛和肾内感染的发生。

四、一次缴费能包治好吗？

　许多来准备做碎石的患者，开头三句话可能就会这么问。但必须说的是，除了一些医疗机构或个人以营利为目的且不负责任地随口一说外，正规医院的专业医生是绝对不会做出如此承诺的。因为：

①ESWL并非对所有的泌尿系统结石都有效，目前仍然存在一定的失败率。当今ESWL虽可清除大多数的泌尿系统结石，但无论在国内还是在国外，无论是总体的成功率还是具体的成功率，至今并未达一次治疗保证治好的水平。

②ESWL疗效预测，具体到每位患者有很大的不确定性。ESWL疗效与诸多因素有关，如受到结石的大小、位置、化学成分、梗阻时间、被包裹程度以及身体的肥胖、肾解剖异常等因素影响，碎石时人体本身的胃肠积气、腹式呼吸、结石的理化性质等因素，也可影响冲击波能量的发生、传导、聚集，使之效率变差。

③ESWL治疗原理是利用体外冲击波聚焦后把停留在体内（肾、输尿管或膀胱）的结石粉碎，使之随尿液排出体外。换句话说，ESWL虽然做了，但不是直接把结石从体内"赶跑"了，而是将体积大的结石粉碎成体积小的颗粒状结石（碎石颗粒），这些碎石颗粒仍可能停留在原来部位，或可能从梗阻位置移至非梗阻位置，术后需配合辅助排石方法才能促使碎石随尿液部分或完全排出体外。ESWL后个体的排石差异会很大，碎石的排出时间及排净率会因为结石不同的部位、大小、数量，患者的年龄、性别，结石远端尿路通畅情况、肾及输尿管泌尿排泄功能，以及体位活动等的不同而有所差异，保证每一个体无结石残留或迅速排净比较困难。

④ESWL也有一定的局限性。如有些结石（磷酸氢钙、一水草酸钙及胱氨酸结石等）较硬难以震碎；有些结石粉碎不完全或结石残留需再次治疗；可能发生碎石后炎症反应导致瘢痕形成及部分肾功能的永久性丧失；对于结石较大或比较复杂的结石需联用或改用输尿管镜碎石术（URS）、经皮肾镜碎石术（PNL）等。

⑤ESWL后结石仍有再生或复发可能。目前结石的复发率为8%～10%，10年复发率可高达50%，而且大多数患者的确切发病原因仍不十分清楚，预防结石复发任重道远。目前认为，增加饮水量是一种简单又可持续的有效方法，特别是在炎热干燥的夏秋季节，出汗多、饮水少，可使尿液浓缩，形成结石的机会大，因此要多饮水增加尿量，稀释尿中杂质，避免结晶形成，或在结晶未凝集形成结石之时就随尿液排出体外。

　　 五、碎石后几天内没有结石排出就要求再震？

震波碎石后医师通常会告知患者2周后复查。但有些患碎石后没几天就进行B超或X线检查，发现结石未排出，就认定是碎石效果不佳，甚至有时"强迫"医生再次碎石。看似自己赚了便宜，其实吃亏的是你，伤害的是你。很多情况下是你对上一次的碎石效果认识有悖。

因为:①单用B超复查易造成对碎石状态的错误判断。很多患者都习惯把B超当作结石唯一的随访检查方法，但其准确性易受到B超医生的水平影响，而且B超难以判断结石的粉碎程度，因为结石粉碎后，超声可充分穿过碎砂团，随访检查时误认为结石体积增大。

②对碎石成功的标准认识不足。目前普遍把碎石颗粒直径<4 mm（因自排率可达到94%）作为碎石成功的标准，所以，碎石成功并不表示尿路已没有结石了，这些碎石颗粒还有待随尿液逐渐排出。

③对耐心等待碎石自行排出缺乏信心。ESWL后结石周围组织有时会发生水肿包绕碎石，使之不能立即排出，并且有少数患者的早期复查KUB平片结石影像往往无明显改变，但仍有大约1/3的患者在ESWL治疗两周后，组织水肿逐渐消退，管腔留出充分的空间，才有碎石陆续排出来。

因此，如果找不到急需处理的尿路梗阻的理由，你需要的是耐心等待。急于重复碎石，反而会加重组织水肿，欲速而不达。

六、以往震过就不用检查直接震？

临床上不时碰到这样的你，往往由于经济原因，必要的检查项目不愿意做，或者自以为是"久病成良医"，除了误导医生治疗不当，出现严重并发症外，容易诱导一些机构或个人滥用ESWL技术的情况也时有发生。

例如：①无结石或结石较小却给予碎石。一些患者结石直径小于4 mm，多数可自排，不需碎石治疗，而且即使碎石也不易定位，盲目碎石容易导致组织、器官损伤。更有甚者，对未患结石者也进行碎石治疗，患者吃了哑巴亏还很感谢"省了检查费"，你说冤不冤？

②误当成结石去治疗。将既不影响健康，也不需要治疗的肾内结核钙化灶、盆腔静脉石等当成肾结石或输尿管结石进行碎石治疗，花了血汗钱不说，还可能导致结核发病和肾脏的损伤，你说值不值？

③不必治疗的结石却进行碎石。一些无症状的肾盏结石，本身可不需要治疗，等待观察，碎石前没有做检查(如静脉肾盂造影)了解肾盏盏颈是否通畅，以及长度、宽窄等，虽然可被成功击碎，但由于盏口细而窄，结石震的再碎却不能排出，你说该不该？

④不能治疗的结石却进行碎石。结石与输尿管黏膜粘连的时间长，肾积水严重，肾功能差，尿液分泌少，碎石效果显然不理想；对一些直径大于3 cm的较大结石或鹿角型结石，不适合碎石却一味反复治疗。这类结石往往需要通过腔镜技术或手术取石，但没有检查出来，结果不但治不好，还造成患者经济损失和肾脏或输尿管损伤，你说浑不浑？

⑤只治标却忽视治本。前列腺增生合并膀胱结石，该结石击碎后由于增生的前列腺压迫尿道，结石不易排出，即使排出也会因前列腺增生而容易复发，你说烦不烦？

可见，你在治疗前，首要的是诊断明确，对必须要检查的项目绝不能吝啬。

在此河南科技大学第一附属医院泌尿外科震波室祝愿广大泌尿系结石患者早日康复！

我院震波室在泌尿外科窦中岭主任领导下现由泌尿外科主治医师、医师及技师各1人组成，负责全院开元及景华两个院区的门诊及住院病人体外震波碎石和物理排石工作及景华院区膀胱镜检查及相关诊疗。配备的是当前国内最先进的电磁式体外冲击波碎石机和体外物理振动排石机及高清膀胱镜系统，可以为泌尿系统结石患者提供更为安全有效的治疗。

对于急诊肾绞痛患者需遵循完善检查 、明确诊断 、对症处理 、排除禁忌 、预约碎石，定期复查的诊疗流程至泌尿外科就诊。

震波室具体工作时间安排如下：

周一～周五上午：开元院区体外碎石治疗

景华院区尿流动力学检查、物理振动排石治疗

周一～周五下午：景华院区原急诊楼一层膀胱镜室进行膀胱镜检查及相关诊疗

预约联系电话： 64830754（景华）

69823190（开元）

13613883881 张梓锋