穿刺孔出血的处理

李建路

腹腔镜技术在我国基层医院得到了很好的普及，一台腹腔镜手术成功与否不仅取决于腹腔内操作的情况，而且还包括进入腹腔之前准备，如腹腔穿刺。成功的腹腔穿刺有利于手术的顺利进行，不成功的腹腔穿刺不仅能影响手术完成的进度，其中戳孔出血的发生不仅会使术者完成手术的信心受到打击，严重者甚至会导致整台腹腔镜手术的失败。

戳孔出血的原因

腹壁戳孔出血的原因，一般有以下几点：

1) 腹壁血管丰富，彼此吻合成网，穿刺操作时有一定的盲目性，容易导致腹壁血管的损伤出血；

2) 标本取出时，特别是体积较大的标本，盲目的扩张或用锐器切开穿刺孔，易损伤腹壁血管 ；

3) 穿刺方向未垂直于腹壁，斜向穿刺腹壁的路径延长，容易损伤腹壁血管；

4) 肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差等。

腹腔镜手术Trocar戳孔出血的相关预防及外理方法：

①术前应该充分评估患者凝血功能，应保证患者凝血功能在安全范围内。女性月经期患者，非需急诊手术处理时应尽量选择择期手术。

②术中行Trocar穿刺时，10 mm的穿刺孔应该选在腹白线上,该处血管分布较少、不易出血。仔细辨认穿刺孔处的解剖结构，避开较大血管。腹壁较薄的患者，可以用较强的光线照射欲穿刺处，可清晰地观察该处的血管走行，穿刺时应该避开血管。

目前腹腔镜手术使用较多的一次性Trocar，虽给手术带来许多便利，但其带有螺纹且尖端含金属刀片，因此在使用时应垂直插入腹壁，尽量避免旋转，减少旋转时刀片切割血管导致出血的风险。

同时尽量要求腹壁穿刺孔的内径与Trocar的直径相当，腹壁穿刺孔太大，易导致Trocar反复与腹壁摩擦出血；腹壁穿刺孔过小，易压迫周围血管术中难以发现出血，拔除Trocar后导致出血。

③手术结束前，应仔细检查Trocar孔处渗血情况。发现Trocar孔出血，关于其止血方法，对于较小的出血损伤处理的几种方法：

从外面直接压迫，这时需要一些耐心，压迫至少 5 分钟！期间切忌每隔 5 秒钟就掀开来瞥一眼；压迫止不住血的戳孔可以拔出 trocar 找到出血点，通过结扎、缝合 、电凝等技术将其止住；从里面压迫，方法是把 Foley 导尿管 trocar 孔插入腹腔，充气向后拽紧尿管；在出血的动脉处通过腹壁缝合止血，这需要在腹腔镜引导下借助缝合引导器进行。