高血压与肾脏病

zgx 风清雨润

　　血压是指血液对血管壁的侧压，而肾脏是调节体液代谢、分泌血管活性物质的重要器官，这就决定了血压与肾脏有密切的关系。人体的动脉压是由心脏搏出量和总的血管阻力决定的。心搏出量与回心血量、心肌收缩力等有关；周围血管阻力与血管活性物质、交感神经兴奋性、血浆中的离子浓度等有关。中枢及交感神经系统反射机制可以迅速地调节血压。肾脏所具有的升压与降压物质及肾脏的排钠排水等正常功能，均直接或间接的对血压的调节起着重要的作用。

1826年Richard Bright首次发现高血压、水肿、蛋白尿与肾脏之间存在某种联系，称之为Bright病。1898年Tigerstedt和Berman经动物试验说明肾内有升高血压的物质，他们称之为肾素。经过长达一个多世纪的研究证实，肾脏在维持正常人体血压中起重要作用。主要有以下5个方面的机制：（1）肾素和肾素－血管紧张素系统；（2）激肽释放酶－激肽和前列腺素；（3）肾髓质降压物质；（4）肾脏对钠、水代谢的调节；（5）其他因素的平衡。

1．高血压与肾脏之间的交互影响

80年代初已经充分了解到高血压与肾脏之间存在交互影响。高血压对肾脏的损害虽然可以通过许多机制，但是过高的血压是否能直接传递到肾小球内而使跨毛细血管压增高是能否导致肾脏损害的关键。许多动物实验证实，一般高血压者因为肾脏入球小动脉阻力有明显代偿性增高，因此尽管全身血压甚高，但小球囊内跨毛细血管压并不高。但随着血压过高程度加剧以及病程的逐渐延长，最终过高的全身性血压仍会传递到小球囊内，进而造成肾脏损害，包括肾小球系膜细胞增生，细胞外基质增生，最终出现肾小球硬化。另一方面，在一般情况下，一旦肾脏实质病变出现，肾单位数目减少，又都可以使入球小动脉阻力降低，囊内跨膜压力进而增高。因此，长久过高血压一方面可以造成肾脏损害，而各种原因造成肾脏的损害则除可诱发及加重高血压等外，又使高血压对肾脏的损害加重。在糖尿病、高蛋白饮食以及妊娠等时，肾小球入球小动脉阻力常较低，如果合并高血压，则肾脏容易受损害。许多药物虽然可以降低血压，但并不能降低肾小球囊内跨膜毛细血管压力，因此并不能影响肾脏病的进展。

2．高血压性肾损害

以持久的高血压作为病因，可直接造成肾脏的损害，引起肾小动脉硬化，肾单位萎缩，并出现肾功能减退的一系列临床症状，病变重者还可出现肾功能衰竭。临床上将这种由高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压性肾损害。

高血压造成的肾损害主要为小动脉性肾硬化。长期或严重的高血压可引起肾脏小血管发生病理性改变，并累及肾单位，最终导致肾脏发生硬化性改变，称为小动脉性肾硬化。这是高血压直接作用的结果，是原发性高血压最常见的并发症之一。

根据血压升高的严重程度和速度、高血压对肾小动脉造成的不同病理改变和病程发展，临床上将小动脉性肾硬化分为良性小动脉性肾硬化和恶性小动脉性肾硬化两类。

高血压与小动脉硬化病变的因果关系是比较明确的，根据大量原发性高血压患者肾活检的材料分析，良性小动脉肾硬化的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关，而在高血压病程的早期可以不出现肾血管病变。有些学者认为高血压持续5年以后才能出现一些肾小动脉硬化病变。

正常老年人也可以有轻度的小动脉玻璃样变，另外，40~60岁正常血压者亦有不少在眼底检查时发现有视网膜动脉硬化，因此，衰老被认为是肾小动脉硬化的另一因素。其他可能影响原发性高血压病人的肾损害因素尚有：性别、种族以及原发性高血压的常见并发症，如糖尿病、高血脂症和高尿酸血症。

2． 1. 良性小动脉性肾硬化

2．1．1发病机理

近年研究表明，引起高血压性肾损害的主要原因是：全身血压增高引起肾脏血流自身调节功能紊乱，使高血压传递入肾小球，造成肾小球的高灌注状态。原发性高血压时，尽管入球小动脉收缩，但相对于增高的血压而言，其收缩强度远远不够，因而使全身性高血压仍能传递入肾小球，导致肾小动脉和肾小球毛细血管袢的功能性及器质性改变和损伤。血管内皮受损后，血浆内多种成分可渗入，沉积于血管壁，而且机械性损伤可刺激胶原组织合成，引起肾小动脉和毛细血管袢的玻璃样变，导致局灶节段性肾小球硬化。影响肾小动脉和毛细血管袢改变的因素有：循环血管活性因子、肾脏局部血管活性因子、血管对各种活性因子反应的改变及血管结构本身的改变。肾小管病变是由于肾缺血所致。由于肾小管对缺血的损伤较肾小球敏感，而且高血压时肾小球内高灌注，维持正常的GFR，使肾小管的负荷并未减少，因而更易加重肾小管的损伤。尽管高血压对肾小球动脉和肾单位的损伤是局灶性的，然而病程后期的肾功能减退常为进行性的，其原因可能为：①高血压引起肾脏损害，而肾脏损害又加重高血压，二者构成恶性循环，累及到原来正常的小动脉和肾单位也发生病变；②高血压引起的肾单位损伤，致使残余的正常肾单位发生代偿性高灌注、高滤过，如果高血压持续发展，可使残余肾单位进行性减少，导致肾功能进行性减退。

2 1. 2. 原发性高血压的早期肾损害理化异常

在良性小动脉肾硬化出现临床症状（夜尿增多、蛋白尿）以前，常规的血液和尿液检查都是正常的，但如应用比较灵敏的检查手段仍能发现一些异常，这些可视为原发性高血压的早期肾损害，其中包括：尿微量白蛋白、尿沉渣红细胞计数、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰β氨基葡萄糖酐酶（NAG）增加。此外有报道尿α1微球蛋白比尿β2微球蛋白更早期反映肾小管受损。

2． 1 . 3 高血压性肾损害的诊断

（一）临床诊断

（1）必需的条件：①为原发性高血压。②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（程度一般>150/100mmHg）。③有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成份少。④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。⑤除外各种原发性肾脏疾病。⑥除外其他继发性肾脏疾病。

（2）辅助或可参考的条件：①年龄在40~50岁以上。②有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有脑动脉硬化和（或）脑血管意外病史。④血尿酸升高。⑤肾小管功能损害先于肾小球功能损害。⑥病程进展缓慢。

（二）病理诊断 如临床诊断发生困难，可作肾活检，病理符合原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化，其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管和间质缺血和纤维化病变程度相一致。但本病因有高血压和小动脉硬化，肾穿刺容易出血，需加以注意（尤其是老年患者）。

鉴别诊断

鉴别高血压性肾损害和肾性高血压，临床上主要与慢性肾小球肾炎引起的继发性高血压相鉴别。当首次就诊就已有肾功能不全时，即便行病理检查也难于明确其原发病。另外，还应与肾动脉粥样硬化、慢性肾盂肾炎继发性高血压、尿酸性肾病、止痛药性肾病、小管间质疾病导致的缺血性肾病等相鉴别。

2． 1 . 4 治疗

高血压肾脏损害的预防：主要是重视高血压病的防治。目前，随着国内外对高血压发病机制的深入广泛研究，发现高血压是一种具有多种不同发病机制的疾病，不仅有血流动力学异常，也伴有脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此其治疗应在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。不同患者，高血压病程的不同阶段发病机制均各异，因此抗高血压治疗应因人而异，要求个体化。高血压防治的最终目的应该是控制危险因素，保护靶器官，提高患者的生存率。

降压药物使用原则：（1）任何药物开始治疗时应采用有效的最低剂量，以减少不良反应，如果单个药物治疗有效但血压控制不理想，只要患者耐受良好则应增加药物剂量；（2）尽量应用长效制剂达到全天候治疗，其优点是患者依从性好、平稳降压，对减少心血管危险事件及保护靶器官损害较短效制剂好；（3）合理选择联合用药以达到最高的降压效应而使不良反应最少，如果一个药物疗效差或不耐受，目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类药物，而不是增加第1个药物的剂量，使第1、2个药物都在低剂量范围内，则疗效好而不良反应较少。

降压目标：美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC-Ⅶ）和2003年世界卫生组织及国家高血压协会（WHO/ISH）的指南主张将慢性肾脏病患者的血压控制在130/80mmHg以下。2003年欧洲高血压指南指出，当尿蛋白>1g/d时，血压应降至更低，应<125/75mmHg。美国肾脏病膳食改良试验（MDRD）循证医学试验结果指出，当尿蛋白>1g/d时，平均动脉压（MAP）应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d时，MAP应控制在130/80mmHg以下。但仍有许多研究和临床试验显示，虽然患者的血压得到了严格控制，其肾功能仍然逐步恶化。所以，选择合适的抗高血压药物，阻止高血压性肾硬化患者肾脏损害的进一步发展至关重要。

药物的选择

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：目前认为在降压药物中，ACEI是保护肾脏最有效的药物，对延缓肾损害进展疗效尤为显著，应予首选。该类药物能通过血流动力学效应及非血流动力学效应两种途径延缓肾损害进展。其肾脏保护作用包括：（1）改善肾脏血流动力学；（2）降低蛋白尿；（3）抑制ECM沉积，延缓肾小球硬化；（4）维持肾脏调节水钠平衡的功能；（5）改善胰岛素敏感性；（6）改善脂代谢异常；（7）恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性；（8）抗氧化应激。

肾功能不全的患者，当Scr<265μmol/L时可应用ACEI降低血压及保护肾功能，但是用药后，尤其开始用药的前两个月内必须认真监测血钾及Scr变化。一旦出现Scr增高，如果增幅不超过基础值30％，为正常药物反应，不需停用ACEI；如果Scr增幅超过基础值的30％～50％，即为异常药物反应，应及时停用ACEI。此异常反应在有效循环血容量不足以及肾动脉狭窄时容易出现。由于RBF减少，为维持正常GFR，在AngⅡ的作用下，肾小球出球小动脉收缩。ACEI的应用使AngⅡ生成减少，出球小动脉扩张，破坏了这一代谢机制，使GFR显著下降，Scr随之明显升高。肾小球血液动力学的这一异常反应，在及时停用ACEI后一般均可恢复。当Scr恢复至原水平，且肾缺血因素也被纠正后，为控制系统高血压及保护肾脏可再次应用ACEI。当Scr>265μmol/L时，一般不主张应用ACEI。因为此时残存肾小球已经很少，高灌注、高压力及高滤过已是其必不可缺的代偿机制。但是对于有经验的肾脏科医生，Scr水平在354μmol/L甚至于442μmol/L时，也是可以应用ACEI的，但需要密切观察Scr和血钾情况。另外，在一直使用ACEI治疗过程中，如果Scr逐渐上升，即使大于265μmol/L，也不应停药。这种情况表明肾功能经过治疗后虽然得到改善，但最后还是进展到Scr上升阶段。一旦停药，Scr会加速升高。如果患者已发展至终末肾衰竭进入透析治疗，为控制高血压还可再用ACEI。

选择ACEI类药物时应注意以下两点：（1）应选用对肾组织渗透力高的药物，如贝那普利（benazepril）及雷米普利（ramipril），因能有效地抑制肾脏局部肾素－血管紧张素系统（RAS），发挥最大治疗效益。（2）对于伴有肾功能不全的患者，宜选择肾脏及肾外双通道排泄的药物，如福辛普利（fosinopril），贝那普利和雷米普利，因为若药物仅能从肾脏排泄，则容易在体内蓄积而增加不良反应。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：AngⅡ至少有4种受体（AT1R、AT2R、AT3R、AT4R），其中致病效应主要通过AT1R介导。该类药物具有ACEI类似疗效，且存在如下优点：（1）作用不受ACE基因多态性影响；（2）能抑制非ACE催化产生的AngⅡ致病作用；（3）促进AngⅡ与AT2R结合发挥有益效应。此外，ARB的不良反应也比ACEI轻：（1）ARB多以胆汁排泄为主，肾功能不全时不易蓄积；（2）ARB不影响激肽酶，无咳嗽、血管水肿等不良反应。当然，ARB并不完全具备ACEI所有的功效：如ACEI使Ang-1～7和激肽酶降解减少。Ang-（1～7）作用于特异性Ang-1～7受体，可引起血管扩张、血压下降，并有抗增殖作用；缓激肽可以升高一氧化氮、前列环素、内皮衍生超极化因子和t-PA，具有扩张血管、抗增殖和抗氧化应激的作用。ARB则未发现上述作用。

ARB同ACEI一样，也能作为治疗肾实质性高血压，包括良性小动脉性肾硬化症发生后的高血压的首选药，而且ACEI与ARB联合应用的疗效更好。目前，肾素阻滞剂已被研制成功，正处于临床验证阶段，不久将可能应用于临床。相信肾素阻滞剂会具有更完善的阻断RAS作用，会给高血压治疗带来更大的益处。应用ARB及ACEI时，钠摄入量过多会明显影响降压疗效。所以，服用这两类药时一定要限制食盐，并提倡合用小剂量利尿剂，Ccr25>ml/min时用噻嗪类利尿药；Ccr<25ml/min时需用袢利尿剂。

钙离子通道阻滞剂（CCB）：CCB的疗效十分确切，但是双氢吡啶类CCB扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉。目前观点认为，用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压时，包括治疗良性小动脉性肾硬化症发生后的高血压，肾小球内血流动力学的变化时有利（“三高”降低）还是有害（“三高”升高），关键要看能否将系统高血压降到目标值。研究证明，将系统高血压降达目标值后，此时降低高血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内“三高”得到改善。此外，双氢吡啶类CCB也具有一些非血流动力学效应。该类药能减轻肾脏肥大，减少系膜组织对大分子物质的捕获；减弱生长因子的有丝分裂反应，抑制自由基形成，促进一氧化氮产生；改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢等，这些作用也可能发挥肾脏保护作用。CCB与ACEI及ARB比较，在治疗高血压上还有如下优点：降压作用不受钠入量影响；肾功能衰竭患者仍能应用；无引起高血钾症。

其它降压药：如利尿药、β受体阻断剂及α受体阻断剂等，都具有血压依赖性肾小球血流动力学保护效应，因降低系统高血压而间接降低肾小球内“三高”，但是，至今尚未发现它们具有非血压依赖型肾脏保护作用，为此，他们在降压治疗上多作为配伍药物。

除积极治疗高血压外，抗氧化治疗，积极处理高血压肾脏损害的危险因素，如胰岛素抵抗、高尿酸血症、高脂血症等对良性小动脉肾硬化症患者的病程和预后都很重要。良性小动脉性肾硬化症导致的肾功能不全也需要治疗。在未进入终末肾衰竭前，应按非透析保守疗法治疗；进入终末肾衰竭后，则应及时进行透析或肾移植。

2． 2恶性小动脉性肾硬化

恶性高血压系指一种严重的高血压状态，如不治疗病人会很快死亡，它又称为急进性高血压，其诊断条件有：①血压持续性明显升高，一般舒张压需超过130mmHg；②伴有广泛的急性小动脉病变，累及中枢神经系统、心、肾及其他组织器官，其中常以肾脏损害最为显著；③眼底检查有条纹状、火焰状出血和棉絮状软性渗出，称为高血压神经视网膜病变，此为诊断所必需；④如不经治疗将在1~2年内死亡，大多数死于尿毒症。

恶性高血压的肾脏损害表现为恶性小动脉肾硬化，但少部分恶性高血压并无恶性小动脉肾硬化表现，故二者的含义还不能完全等同，换言之，恶性小动脉肾硬化可定义为一种以恶性高血压为主要表现并能迅速导致肾功能衰竭的疾病。

2． 2 . 1临床表现

起病一般很急（常常能记得具体日期），最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸因难、疲劳、不适、恶心、呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。

血压明显升高，舒张压一般都超过130mmHg，由于良性高血压和恶性高血压之间血压数值有可观的重叠，所以，对恶性高血压来说没有一个具体的临界血压高度，譬如原为正常血压者，如舒张压骤升至100~110mmHg，可能就是恶性的，反之，亦有舒张压非常高并持续多年的原发性高血压者，一直未步入恶性状态。

恶性高血压对血管的损害表现为全身性进展性血管病，累及肾脏的时间相对比较晚（此即恶性小动脉性肾硬化），其临床表现可以从无肾功能损害的少量蛋白尿到严重的肾功能衰竭可大致分为四种类型：①亚急性进展（数周至数月内），直至终末期肾功能衰竭（1年内死亡），见于无充分治疗病例；②只有暂时的肾功能损害，见于在发病初期即能有效的控制血压者；③发现恶性高血压时已有高血压神经视网膜病变、严重的高血压和肾功能衰竭；④少尿型急性肾功能衰竭。

恶性小动脉性肾硬化常首先表现为突然出现的蛋白尿，约20%病人同时伴有无痛性肉眼血尿，50%伴有镜下血尿，24小时尿蛋白定量<2g、2~4g、>4g者大约各占1/3。在无其他肾实质及泌尿外科疾病情况下，血尿是诊断恶性小动脉性肾硬化的一个条件。可以出现红细胞管型，75%患者有白细胞尿。肾脏的大小一般正常或轻度缩小，即使发展成终末期肾功能衰竭也只是轻度缩小。

高血压神经视网膜病变是恶性高血压必然会出现的一种临床表现。其他系统表现：包括神经系统、心血管系统、血液系统等因血压升高引起的各种临床表现。

2．2．2诊断

恶性小动脉性肾硬化的诊断条件、诊断根据：①有恶性高血压（诊断条件见上，包括眼底检查有高血压神经视网膜病变），而且是原发性的；②有蛋白尿和血尿；③肾功能进行性恶化，可作临床诊断。

眼底改变在恶性小动脉性肾硬化诊断中的意义高血压神经视网膜病变是恶性高血必然会出现的一种临床表现（前已述及，它是临床诊断恶性高血压的必须条件），发生机理是视网膜血管的完全闭塞和破裂。由于视神经乳头附近神经纤维束内毛细血管破裂而出现条纹状、火焰状出血，出血围绕视神经乳头作放射状排列。由于小动脉闭塞引起神经纤维缺血性梗塞而出现棉絮状软性渗出（荧光素血管造影证实棉絮状斑即为无血灌流区），并与出血相毗邻。另外，还常常有视神经乳头水肿，研究证实它是由于视神经乳头中的神经纤维缺血所致（动物试验结扎所供血视神经乳头血运的后睫动脉能引起视乳头水肿），如不伴有条纹状出血和棉絮状软性渗出而单独出现视乳头水肿，则应另当别论（有颅内肿瘤和脑血管意外的可能)。

小量的条纹状出血往往是高血压进入恶性状态的第一个信号；严重的高血压虽然只伴有一个棉絮状软性渗出亦应考虑恶性高血压；这些病人的处理应与有明显出血、渗出和视乳头水肿的恶性高血压患者一样而不容忽视。

鉴别诊断

（1）.急进性肾炎 病情发展急剧，由蛋白尿、血尿迅速发展成少尿性急性肾功能衰竭，需要与恶性小动脉肾硬化表现为少尿性急性肾功能衰竭者相鉴别，但急进性肾炎多见于青壮年，高血压并不突出（舒张压很少超过120mmHg），没有高血压神经视网膜病变，B超检查双肾常增大，血C3可降低（Ⅱ型），可能有前驱感染史，无原发性高血压既往史等，有助鉴别。

（2）.系统性血管炎 本病系指一组以血管壁（主要是动脉）炎症和坏死为基本特点的疾病，包括结节性多动脉炎、过敏性血管炎及肉芽肿、韦格纳肉芽肿、巨细胞性动脉炎、川崎病及Takayasu动脉炎等，这些病的发病大多与免疫机制有关，都可以有蛋白尿、血尿、高血压、肾功能减退等肾损害表现，其中结节性多动脉炎和韦格纳肉芽肿还可以继发恶性高血压，所以需与原发性高血压引起的恶性小动脉肾硬化相鉴别，但各种系统性血管炎都有它们各自的临床特征（尤其是肾外表现），鉴别困难病例可作肾活检明确诊断。

（3）.慢性肾小球肾炎继发的恶性高血压 慢性肾小球肾炎是常见的继发性恶性高血压的病因，尤其是IgA肾病。临床诊断为恶性高血压及恶性小动脉肾硬化者，如缺乏原发性高血压和慢性肾小球肾炎既往史，高血压和尿异常先后分辨不清，则判断此恶性高血压及恶性小动脉肾硬化是由原发性高血压而来还是由慢性肾小球肾炎继发而来比较困难，年纪比较轻（40岁以下），有贫血和双肾缩小有利于后者的诊断，必要时还要作开放性肾活检才能确诊。

不言而喻，如有慢性肾炎病史或有一段时间尿异常，而后出现恶性高血压，则慢性肾炎继发恶性高血压可能性大，如先有一段原发性良性高血压病史，在发生恶性高血压的同时或不久出现蛋白尿、血尿和肾功能衰竭则为原发性高血压引起的恶性小动脉肾硬化。

（4）.其它疾病继发的恶性高血压 慢性肾盂肾炎、肾血管性高血压以及其它病因继发的恶性高血压，可根据各自疾病的特点，并参照上述慢性肾小球肾炎继发恶性高血压的方法，与原发性恶性高血压及恶性小动脉肾硬化相鉴别。

2． 2 . 3恶性小动脉性肾硬化的治疗原则

（1）恶性高血压必须迅速降压以预防严重合并症，在有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血、急性肺水肿、急性心肌梗塞、肾功能急剧下降、急性胰腺炎、胃肠道出血、肠系膜血管炎引起的急腹症以及由于呕吐难进口服药的情况下，首先应静脉紧急给药，常用的有硝普钠、二氮嗪、肼苯哒嗪和柳胺苄心定，其中首选硝普钠。为安全计，一般血压开始下降幅度为20%或降至160~170/100~110mmHg，然后在监测病人无脑及心肌低灌注情况下，在12~36小时内逐步使舒张压降至90mmHg。待病情稳定后即开始加用口服降压药，口服药发挥作用并调整好剂量后再完全撤除静脉给药。降压药物可选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，但利尿药开始时不用。

如无上述静脉紧急给药指征，则可一开始即采用口服药治疗方案，在12~24小时控制好血压。

（2）血容量平衡的维持：前已述及恶性高血压往往存在血容量不足现象，因而降压治疗不提倡使用利尿剂，而且利尿剂能激活RAS进一步加重病情。在恶性高血压的治疗中，随着降压药物作用的发挥，往往会出现血压急剧下降甚至发生低血压，因而积极地静脉补充晶体对避免低血压发生，改善脏器的血流灌注具有重要意义。有趣的是有研究发现部分恶性高血压可通过水及钠盐的补充得以缓解，肾素的合成和释放也减少。

（3）合并肾功能不全的治疗：恶性高血压的肾存活率与原有的肾脏疾病和就诊时的肾功能状态有关。如果肾功能减退不严重，在适当处理高血压后肾功能可以恢复。即使透析达2年者，也有个别病例肾功能逐渐恢复的报道。因此积极、严格的抗高血压，维持足够的血容量以避免伴随降压治疗而来的肾血流量下降，应用生物相容性好的透析膜，避免使用肾毒性药物，防止透析时发生低血压等将能最大程度地提供肾功能恢复的机会。由于肾功能恢复可以发生在相当后期，故肾移植主张延迟于透析治疗一年后方予考虑。

（4）长期治疗：在控制了血压、危急情况已经缓解后，对病人终生的血压监测至为重要，必须紧密追踪甚至要实行强制性治疗，因为血压控制不满意，即使事隔数年恶性状态仍能复发。

2． 2 . 4影响恶性小动脉性肾硬化预后的因素

（1）血压的控制程度 如不能充分地控制血压，恶性高血压预后严重，1年死亡率达80~90%，其中绝大多数死于尿毒症。自从应用强有力的降压药后，预后已大大改观，根据1986年Yu等对1979~1985年间83例患者分析，1年和5年生存率分别为94%和75%，肾脏生存率（肾功能正常的百分率）1年为66%，5年为51%，此疗效的取得归功于：①充分地控制了血压，进而防止步入肾功能衰竭；②并用透析疗法。

（2）开始治疗时的肾功能状态 Harington等曾比较治疗前BUN>10.7mmol/L(>30mg/dl)和 <10.7mmol/L(<30mg/dl)两组病人的1年生存率，前者为13%，后者为73%，有明显差异。

（3）病因 Mroczek观察到：①由肾实质疾病（慢性肾炎，慢性肾盂肾炎）继发的恶性高血压，开始控制血压时，肾功能可以有暂时的恶化，但2~16周内又逐步恢复到原水平，另外，尽管血压控制很满意，由于原肾实质性疾病的缓慢进展，最后还是走向终末期尿毒症；②原发性恶性高血压，经过积极的降压可以改善肾功能，尤其是开始时肾功能不全仅为轻至中度者，即使重度，如能将血压保持持续性正常，肾功能偶尔亦能有所恢复，但需历时数月。

亦有不少报告预后较好，他们叙述恶性小动脉肾硬化伴有肾功能衰竭的病人，经过严格的控制血压，最终（甚至经历了数月至数年的维持性血液透析后）肾功能仍能出现戏剧性的恢复，在这些报告的病例中大多数是应用了强有力的血管扩张药长压定，而且并用了β受体阻滞剂和血液透析，这种治疗方法常使难治性高血压或不能忍受传统降压药的病人血压降至正常。

　　3.中医对高血压性肾损害的认识和治疗

本病属中医眩晕、尿浊、水肿、关格等症。肾元禀赋不足，肝阳上亢，肝肾阴虚，日久阴损及阳，肾气不足，夜尿增多；阴伤日久，同时耗气，致肺脾气虚；脾虚失摄，肾虚失藏，精微外泄，则见尿浊；病情迁延日久，脾肾衰败，阴阳气血俱损，水湿气化不利，浊毒内停，血脉瘀阻，三焦阻滞，升降失常，水湿浊毒泛滥，气机逆乱，而成关格症。

（1）肝阳上亢：眩晕，耳鸣，头胀痛，心烦易怒，失眠多梦，口苦胁痛，面红目赤，便秘溺赤，每因情志刺激或精神紧张而头痛头晕发作或加重，舌红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减：天麻12g、钩藤30g、石决明30g、川牛膝30g、夜交藤30g、杜仲12g、山栀10g、黄芩12g、益母草30g、桑寄生12g、茯神15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、炒麦芽15g。

（2）肝肾阴虚：眩晕，头痛，耳鸣，咽干，目睛干涩，腰膝酸软，健忘失眠，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄汤加减：枸杞15g、菊花15g、熟地15g、山药15g、山黄肉10g、茯苓15g、泽泻12g、白芍30g、珍珠母30g。

（3）痰热内蕴：眩晕，耳鸣，头痛头重，口苦粘腻，食欲不振，胸闷呕恶，形体肥胖，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰。方药：黄连温胆汤加减：黄连9g、枳实12g、竹茹9g、陈皮12g、半夏12g、茯苓15g、菖蒲12g、胆南星12g、黄芩12g、白术15g、泽泻12g。

(4)阴阳两虚：头晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，小便清长或夜尿频多，阳痿遗精，舌淡嫩，脉沉无力。治法：育阴助阳。方药：金匮肾气丸加减：肉桂6g、附子10g、熟地15g、山药15g、山萸肉10g、茯苓15g、泽泻10g、丹皮10g。

4 . 如何护理高血压性肾损害病人

护理人员既要协助医生及早发现病情，又要通过合理护理减缓病情进展。要点如下：①细心观察，早期诊断：此类患者早期多无明显肾脏受损症状，有人仅表现为乏力或腰痛，有的夜尿增多或尿浊，需仔细观察，及时送尿检以确诊。②情志调理，饮食适宜：情志的影响能使肾脏的正常活动产生异常而诱发或加重疾病，护理要从整体观念出发。精神上的怡情悦志对配合治疗，提高疗效有很大作用。而饮食调配合理，对延缓病情进展有益。配合中医食疗，更有事半功倍之效。③辨别轻重，分类护理：据临床表现及实验室检查（如血生化、尿常规、肾图等）判别肾脏损害轻重，施以不同的护理方案，即轻度受损者，可辅以气功疗法，规律性体育锻炼，如太极拳；对重度受损，有不同程度肾功能衰竭者，需静养，卧床或半卧床，可嘱病人及家属每晚按摩腰部各50次，以促进血液运行。中药灌肠，注意病人体位、药液的浓度和温度、插管的深度和压力等。

5． 肾脏疾病高血压的发生机制

高血压患者中由肾脏病引起者约占10％。继发性高血压患者中因肾脏病引起者占第一位。在透析、移植的终末期肾脏病患者中80％～90％有高血压。肾小球肾炎患者高血压的发生率在23％～61％。

多年来关于肾脏病引起高血压的研究甚多，但对其确切的发生机理，至今未能完全阐明。据本文所述可知肾脏调节血压的因素甚多。肾素活性增高在肾血管性高血压的早期及部分肾实质性高血压起着重要的作用。但近年来对肾脏排钠功能障碍致钠、水潴留造成容量扩张引起高血压给予更多的关注。随着对肾脏所产生降压物质的进一步了解、对血管活性物质的深入研究将会加深对肾性高血压的认识。

5．1“容量依赖型”高血压

1904年Amlbrd等首先注意到减少高血压患者盐的入量，可减少动脉压。此后众多研究确立了钠、水潴留在高血压发病中的重要地位。1968年有人观察到双肾切除和进行性肾功能减退者，其血压高低与可交换钠有密切相关关系；钠潴留时血压升高，钠缺乏时血压降低。而肾功能正常者无此关系。很多动物实验也证明了这一点。说明肾脏调节钠平衡的功能对保持血压正常有重要意义。

正常情况下，肾脏根据机体钠平衡状态，通过改变肾血流量影响GFR和（或）肾小管对水、钠的重吸收，保持水、钠平衡，所以在肾功能正常时，水、钠引起容量的改变，并不引起高血压。这时血压的调节靠肾－体液反馈，主要系压力利钠机制（肾功能曲线）。在肾排钠功能正常时，动脉压保持稳定。如肾排钠功能受损，则需要增加动脉压，以恢复肾的排钠功能，这样才能保持钠和水的出入平衡。

在急性肾实质性疾病时，由于GFR降低致钠潴留，细胞外液容量扩张使之产生高血压；而同时也抑制了RA系统的活性。

在慢性肾实质性疾病，由于肾实质（肾单位的数目）减少，肾功能进行性减退，排钠能力减低，使体内总的可交换钠增加，致细胞外液容量扩张引起高血压。随着肾功能恶化，高血压的发生率逐渐增加。慢性肾功能不全高血压患者经限盐或利尿治疗后，可交换钠、血容量、细胞外液容量和血压均降低。有报告40名长期维持性血液透析的慢性肾衰高血压患者中35人经超滤脱水可以控制血压。这些结果从另一角度说明慢性肾衰患者细胞外液容量扩张和高血压的密切关系。也说明钠潴留、细胞外液扩张，在产生高血压中的重要作用。

许多实验和临床观察结果都说明容量扩张导致高血压的机制是通过对血流动力学的影响而实现的。①回心血量增加，使心搏出量增加直接引起高血压。②心搏出量增加后，流经各组织器官的血液增加。通过自身调节机制，全身小动脉收缩，回心血量恢复正常。但出现了周围血管阻力增加因而导致高血压。③细胞外液容量扩张后，心搏出量增加，周围血管阻力亦增加导致高血压。这几种不同情况可能与个体交感神经及血管收缩因子活性等变化不同而形成。

5．2“肾素依赖型”高血压

部分肾实质性疾病患者，其病变广泛且伴血管病变致肾缺血；肾血管病变早期亦有肾缺血因而使肾素分泌增加，RA系统活性增强致“肾素依赖型”高血压。这种高血压在肾性高血压中发生率<10％。

给正常人持续输入血管紧张素Ⅱ，使受试者血压保持在轻度升高。随之出现排钠减少、醛固酮分泌增加。此时减少血管紧张素Ⅱ的输入剂量可使血压保持在升高状态。即容量扩张可能借助于血浆Na－K－ATP酶抑制物和血管活性因子，增加了血管对血管紧张素Ⅱ的反应性；并借助于循环中利钠物质克服血管紧张素Ⅱ的抗利钠性质。血管紧张素Ⅱ有多种作用可致血压升高。血管紧张素Ⅱ可以使血管平滑肌细胞内钙离子浓度增加引起血管收缩；它还通过对动脉交感神经末梢作用，增加去甲肾上腺素的释放，减少其摄取，造成局部去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的反应性增强，并增加心搏出量；它还可以直接作用在肾小管，增加钠的重吸收；并通过刺激醛固酮的合成，增加其在血浆中的含量，增强肾小管对钠的重吸收；血管紧张素Ⅱ作用于脑，刺激加压素释放，同时增加钠欲（Sodium appetite）引起口渴。这些因素通过增加周围血管阻力或潴钠、容量扩张、加强心肌收缩力、增加心搏出量引起血压增高。

在RA系统活性增强引起的高血压患者，应用血管紧张素转换酶抑制剂可获得满意的降压效果。如果应用利尿剂、限盐、透析脱水等减少水、钠负荷治疗时，血压可能更高。在肾素活性不高而用血管紧张素转换酶抑制剂治疗有效者，可能系局部RA系统兴奋所致。如前所述，通过分子生物学及免疫组化方法研究，发现肾、心、脑、肝、肾上腺及血管等组织器官均存在有局部的RA系统。

总之，肾脏疾病因RA系统活性增强可引起高血压，但它仅在少数临床及动物实验中占重要地位，而且是在发生高血压的早期起主导作用。在持续慢性高血压阶段，即有其他机制（如钠潴留）参与。

5．3肾脏分泌的其他血管活性物质

肾脏疾病时因血管活性物质改变引起高血压。RA系统活性增强可引起高血压。近年来有关利钠激素、加压素（AVP）、内源性洋地黄样物质（EDLS）等与肾性高血压的关系亦有报道。

5．3．1利钠激素

10多年来对这一类的激素进行了大量的研究工作，分子生物技术的应用研究利钠激素的组织特异性表达、基因转录调控和转基因动物模型等，使人们对它的认识已深入到细胞分子水平。目前已分离纯化的利钠激素有心房利钠激素（即心房肽，ANP）、脑利钠激素（BNP）、C型利钠激素（CNP）和肾利钠激素（urodialectin）。

利钠激素与高血压的关系密切。在有高血压倾向的动物和人，在高盐负荷时均显示血ANP水平低于正常，说明此种情况下ANP的作用减轻。肾脏ANP受体有A、B、C三种。A、B受体是作用活性受体，C受体为清除受体。在Dahl盐敏高血压动物、肾脏ANP C受体数目减少，但亲合力加强，B受体数目无改变但亲合力减低，所以对钠盐刺激导致分泌的ANP反应降低，因而产生高血压。

ANP对肾功能、血管张力和激素的排泌均有影响。ANP使GFR增高、增加尿钠排泌、抑制肾素、醛固酮和AVP的释放；并直接舒张血管平滑肌，总的作用是使血压下降。

在轻到中度肾功能不全和终末期肾脏病时，ANP浓度约高2倍，且与血压高低呈正相关。这些资料说明高血压肾功能不全患者ANP时增高的，并可反应动脉的的变化。高血压肾功能不全患者ANP的这种适当增加，可以调整加压激素的血管收缩升压作用。

5．3．2加压素（AVP）

AVP是下丘脑内一些神经元合成和释放的一个九肽。即抗利尿激素，又称精氨酸加压素。它具有很强的生物活性，参与对肾和心血管活动调节。AVP的受体有V1和V2受体两型。V1受体分布在血管平滑肌、肝脏、肾小球系膜细胞、直小血管及肾髓质的间质细胞。V1受体被激活后，可使血管平滑肌收缩，肾小球系膜细胞收缩、肾间质细胞合成PGE增加。受体分布在肾小管髓袢升支粗段和集合管上皮细胞的表面，被激活后可增加盐、水、尿素的重吸收。

5．3．3内源性洋地黄样物质（EDLS）

内源性洋地黄物质可能即传统的利钠激素——第三因子。由下丘脑、心脏等组织分泌的循环激素。Na－K－ATP酶有洋地黄受体，洋地黄可能抑制它的作用，故EDLS可以抑制全身许多细胞（包括肾）的Na－K－ATP酶的活力。EDLS 有强大的强心、利尿和缩血管作用。

肾功能受损患者血容量扩张刺激EDLS 分泌，血清中EDLS 浓度明显增加。慢性肾功能衰竭时可达正常人的2倍多，因此此时肾Na－K－ATP酶活性降低可能与EDLS活性增强有关。Na－K－ATP酶活性降低、细胞内钠浓度增加、Na+－Ca++交换系统活跃，致细胞内钙浓度增高，血管平滑肌细胞内钙离子浓度增高引起血管收缩。EDLS浓度增加亦可使全身血管和肾血管对去甲肾上腺素、AVP、血管紧张素Ⅱ的升压作用反应性增强。交感神经末梢中钙离子浓度增加，去甲肾上腺素释放增加；同时Na－K－ATP酶的抑制，又使去甲肾上腺素的摄取减少，导致交感神经功能亢进，肾血管强烈收缩致肾缺血引起高血压，这又加重了肾损害，形成恶性循环。

5．3．4神经系统

肾的传出交感神经兴奋性增高可使肾脏血流动力学改变，肾血流量和肾小球滤过率下降，促使肾素分泌；并可直接作用于肾小管使钠潴留，这是引起高血压的两个很重要的因素。遗传性高血压模型发生高血压同时有肾潴钠增加，如去掉肾的神经，则抑制了高血压的发生和钠潴留。这说明肾的神经对产生高血压的重要作用。交感神经除了通过肾传出神经对肾脏产生作用外，它可以使动脉收缩、造成全身血管的阻力增加并通过增加心率、每搏输出量和总的心搏出量致高血压。

总之，肾脏疾病对血压的影响是通过诸多因素实现的。不同的肾脏异常可能通过不同机制引起高血压。单一机制是罕见的，即使是有肯定作用的如RA系统活性增强或钠潴留引起的高血压，在产生高血压后又能引起阻力血管肥大、适应性压力感受器反射改变等，使高血压持续发展，而这些加重高血压的继发因素常易被忽视。

6． 各种肾脏病时高血压的发生机制

高血压是肾脏病的主要临床表现之一，肾排钠功能受损是很重要的致病因素。但在各种不同的肾实质性疾病其发生机理是不完全相同的。

6．1．急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎患者80％～90％有高血压，其发生机理是肾小球滤过率下降、钠滤过少；但肾小管重吸收钠功能尚正常，于是发生球管失衡，造成机体钠、水潴留、血浆及细胞外液容量减少、心搏出量增加，总的周围血管阻力可正常或增加。容量扩张抑制RA系统，故血浆肾素活性常常降低。随病情好转肾小球滤过率恢复或利钠利尿后，血压可恢复正常。其高血压的程度与液体潴留（体重变化）明显相关。尚有报道急性链球菌感染后肾炎患者，尿中PGE2、PPGF2α和激肽释放酶减少，而尿中的这些变化与血浆肾素活性、醛固酮和血压的变化及液体潴留之间，未发现有关系。

6．2．慢性肾小球肾炎

4篇文章千例左右慢性肾小球肾炎及系膜IgA肾病患者，其高血压的发生率在23％～61％。差别如此之大可能与地区环境因素不同有关，亦与肾脏病理类型有关。系膜毛细血管性肾炎和局灶节段性硬化患者高血压发生率可达65％～70％，一般认为随着肾实质病变发展，肾功能逐渐减退，高血压的发生率逐渐增加。

慢性肾小球肾炎发生高血压的机制未完全明了。大部分系钠、水潴留，容量增加所致。但某些肾实质病变特别是小血管病变严重这，亦可因肾缺血致血浆肾素活性增加，此时双重因素引起高血压。55例慢性肾小球肾炎（主要为IgA肾病）高血压患者的报道，测定其总的可交换钠、尿PGE、血浆肾素活性、去甲肾上腺素等均未见异常。

6．3．肾病综合症

20％～30％成人微小病变肾病患者起病时血压可高。有人认为系血管内容量不足引起血管紧张素Ⅱ增高致血管收缩使血压增高；有人认为系容量依赖型高血压。在10名微小病变肾病患者用糖皮质激素治疗前5人血压超过20/12KPa（150/90mmHg），治疗后病情缓解，肾小球滤过率和血浆白蛋白升高，血容量明显下降，血压全部恢复正常。血浆肾素水平改变不一致，有的患者正常或降低，也有的仍高。

6．4．慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭患者早期体内可交换钠及容量的改变常常不易发现。稳定的慢性肾功能衰竭患者其血压变化与对盐的敏感程度高于正常人。晚期慢性肾功能衰竭大部分患者为水钠潴留，血容量和细胞外液容量增高引起高血压。此时血压增高的程度与盐的入量呈明显的正相关。患者心搏出量增加而血浆肾素活性降低，但久之可出现相对正常的心搏出量而周围血管阻力增高。此时贫血和动－静脉瘘亦加重了心脏的负担。这种患者于脱水后，血压可以下降到正常。也有小部分患者由于各种原因（如呕吐、腹泻）造成容量减少、血浆肾素活性增高。此时透析脱水治疗后可致血压明显上升，形成顽固性高血压，宜数种降压药联合应用以控制血压。尚有报道肾衰高血压是因循环中细胞钠转运抑制物水平较高，直接或间接的增加了平滑肌细胞内钙离子浓度，引起血管收缩致血压增高。

以上极简单地叙述了各种肾脏疾病高血压的发病机理。至于肾内降压物质及多种血管活性因子、钠泵抑制物、血管内皮本身在各种肾脏疾病时所发生的变化，以及在各自高血压发生上的作用，尚待进一步研究。

原文： 郭兆安 主任医师

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