盘它

天坛吕明手术笔记

“盘它”是文玩界术语，盘的主要是核桃、菩提、橄榄核之类；后来不知发动者何许人也，“盘它”竟掀起一通网络狂欢，网友们有盘根雕的，有盘车标的，有盘煤球的，有盘女友的，竟然还有盘沙皮狗的。总之是万物皆可盘，盘就完了！

前些天武汉同行微信发来个颅内大动脉瘤的片子，我毫不犹豫斩钉截铁回了俩字：“盘它！”同行觉得盘这个大瘤有点棘手，邀我周末一起盘。

先简介病史。患者女性，61岁，近日体检时行头部MRI检查发现颅内动脉瘤。既往高血压病史20年，最高达180/120 mmHg，口服降压药物治疗，控制可。查体：粗侧左眼视力稍减退，余无明显阳性体征。

辅助检查：

1. 头部CT（2018-10-29）显示鞍区高密度占位，当时考虑无症状垂体瘤，未治疗；

2. 头部MRI（2018-12-28）平扫显示鞍区占位，流空影；

静脉注射增强剂后占位有明显强化，考虑颅内动脉瘤；

3. 头部DSA（2019-1-3）证实左侧颈内动脉眼动脉段大动脉瘤，前面微信里有图，此处略；

4. 血清激素检查（2019-1-9）提示腺垂体功能减退症，给予泼尼松片、优甲乐等激素替代治疗；

5. 考虑到介入治疗需要支架，查血栓弹力图（2019-1-9）显示AA和ADP抑制率都达标；

6. 氯吡格雷基因型检测为快代谢型（2019-1-9）；

7. 术前未完善眼科检查，没有视力、视野的检查报告，百密一疏，遗憾！

2019-1-11行介入治疗，显然，该动脉瘤是密网支架的绝对适应症。由于动脉瘤位于硬膜内，体积大，存在“喷射征”，故决定瘤腔内填入数枚弹簧圈，以降低术后动脉瘤破裂风险，并促进瘤颈愈合。支架结合弹簧圈治疗动脉瘤的技术，如果支架为普通支架，就叫支架辅助弹簧圈（Stent-asisted coiling）；如果支架为密网支架，就叫弹簧圈辅助支架（Coil-asisted stent）。可见，支架加密了，就反客为主了；密网支架的问世，带来了颅内动脉瘤介入治疗理念的颠覆！

手术步骤：

1. 右股动脉穿刺置入8F鞘，260 cm泥鳅导丝+125 cm 5F VTK造影管+90 cm 6F COOK长鞘同轴超选入左颈总动脉；长鞘留置；115 cm 072 Navien（058 Navien缺货）导入长鞘，在150 cm泥鳅导丝引导下超选入左颈内动脉，管头抵达左颈内动脉岩骨段。

2. 左股动脉穿刺置入6F鞘，6F Envoy导引导管在泥鳅导丝引导下送入左颈内动脉开口处。

3. 左颈内动脉造影三维重建显示左颈内动脉眼动脉段大动脉瘤，颈内动脉颅外段呈W型迂曲。

动脉瘤测量，瘤体21.31 mm×19.64 mm，颈宽8.11 mm。其实动脉瘤大小的测量并不重要，因为既然密网支架御驾亲征了，瘤内马马虎虎疏松填塞就可以了。

重要的是载瘤动脉直径的测量，因为密网支架规格的选择是需要认认真真量体裁衣的。从左颈内动脉三维重建图像不同角度测量，左颈内动脉后交通段直径约3.5 mm，海绵窦段直径约4.5-4.8 mm，虹吸弯前膝狭窄处2.85 mm，扩张处4.92 mm。

4. 但我向来不信任三维重建的测量数据，我一定会在工作位造影的二维图像上以Navien直径为比例尺测算载瘤动脉的直径。072 Navien的外径为2.12 mm，则左颈内动脉后交通段直径为4.06 mm，海绵窦段直径为5.10 mm，虹吸弯前膝狭窄处直径3.5 mm，扩张处直径5.14 mm。可见三维重建的测量值还是有一定误差的。考虑到支架的缩短效应和更稳妥的锚定，所以我决定选择较长的Pipeline 4.75-30。

5. Sychro-14微导丝携Marksman送入Navien，超选入左大脑中动脉M2段。

6. Marksman+Synchro-14将Navien引导至左颈内动脉海绵窦段。

7. Echelon-14微导管经6F Envoy导引导管送入瘤腔内。

8. Pipeline 4.75-30支架送入Marksman导管。

9. Pipeline支架头端在左中动脉M1段张开后，整体回撤，使支架头端锚定于左颈内动脉后交通段，缓慢释放支架，透视下保证支架贴壁。

10. 支架释放过程中在海绵窦段张开困难，采用“推甩”动作，发现支架头端向近心端移位，但应该还足以覆盖瘤颈。支架完全释放后感觉全程张开应该是满意的。

11. 然而，支架完全释放后，常规顺支架推送导丝跟进Marksman时，Marksman管头（红箭）怼在虹吸弯儿前膝处（蓝箭）竟无法通过，我暗叫一声不好，莫非支架在此处发生了扭结？

12. 旋转增强器多角度透视观察支架形态，终于搞明白了，原以为支架是这样的：

其实——此处省略山东方言国骂一句——支架根本就是这样的：

13. 既然支架扭结不张，没啥说的，上球囊吧，Synchro-14 300 cm交换型微导丝送入Marksman，左扭扭右扭扭，微导丝顺利通过支架扭结处直达左中动脉M2段；撤出Marksman，交换入Gateway 2-9球囊系统，原以为球囊通过支架扭结处会有困难，其实阻力没有想象中那么大，球囊成功过去了！支架尾端也由于球囊的干扰由左颈内动脉破裂孔段缩入了海绵窦段，好在支架头端没有继续回退。

14. 稀释的造影剂充盈球囊，支架扭结处迎“球囊”而解。

15. 经预置于瘤腔内的Echelon-14微导管依次送入机械解脱弹簧圈QC-25-50-3D 4枚，QC-22-50-3D 1枚，QC-20-50-3D 1枚。在输送最后一枚弹簧圈时，术者有意识地回撤了一下微导管，因力度没掌握好，管头脱出瘤腔，导致该弹簧圈尾端一小段甩在载瘤动脉内，反正被压在支架下面，瑕不掩瑜。手术是否可以结束了呢？别急，最后必须再确认两端缩短的密网支架还能不能完全覆盖瘤颈。从这个角度看，支架尾端的位置没问题。

16. 那么，术中显著回缩的支架头端还能完全覆盖住瘤颈吗？由于弹簧圈的遮挡，暴露支架头端的合适角度还真不容易找。换这个角度透视勉强可见，支架头端（红线水平）恰好足够覆盖瘤颈，不过已经很玄乎了，如果再回缩2 mm就不够用了，就必须桥接第二枚密网支架了。确认完密网支架位置妥当，就可以放心结束手术了。

17. 术后左颈内动脉造影正位和侧位造影显示动脉瘤部分栓塞，左颈内动脉及各分支均畅通。

期待术后3个月-半年的DSA复查，相信托密网支架的福，动脉瘤能够逐渐痊愈。