事故警示（2018年度，及以前）

倾听夜色

安全

单位

事故

建议

监理

罚款

盛华

作业

规定

分包

没有100%的安全

只有100%的安全防范 2018年度

2018.12.30

     2018年12月30日下午14时许，江门市江建建筑有限公司正在施工帝豪居项目。在打桩过程中，起吊预制管桩时由于吊钩松脱，管桩下坠击中一名施工管理人员，致其受伤，送医院后救治无效死亡。

     交叉作业时，下层作业位置应处于上层作业的坠落半径之外，在坠落半径内时，必须设置安全防护棚或其他隔离措施。

从事故现场的图片来看：

下层作业的位置处于上层作业的坠落半径之内

且在坠落半径之内一片空旷

没有设置任何安全防护措施

2018.12.29

     12月29日，11时55分上海市闵行区人民政府新闻办公室通过官方微博发布，当日9时10分许，上海市闵行区七宝镇新龙路号文路口，发生上海建工七建公司工地泥土滑坡，塌方200平方米，导致3名工人被压。

     12时36分，官方宣布，经确认，事故中3人全部死亡，3人系该工地建筑工人。

相关链接：https://mp.weixin.qq.com/s/cDmB4BqMCkyS-H0uZSAA8Q

事故发生约15个小时后，上海万科于12月30日0时08分首次发出公开回应，通过官方微信发布《上海七宝18-03项目工地滑坡事件情况说明》。 2018.12.26

     2018年12月26日，北京交通大学市政与环境工程实验室发生爆炸燃烧，事故造成3人死亡。

     经查，该起事故直接原因为：在使用搅拌机对镁粉和磷酸搅拌、反应过程中，料斗内产生的氢气被搅拌机转轴处金属摩擦、碰撞产生的火花点燃爆炸，继而引发镁粉粉尘云爆炸，爆炸引起周边镁粉和其他可燃物燃烧，造成现场3名学生烧死。事故调查组同时认定，北京交通大学有关人员违规开展试验、冒险作业；违规购买、违法储存危险化学品；对实验室和科研项目安全管理不到位。

     依据事故调查的结论，公安机关对事发科研项目负责人李德生和事发实验室管理人员张琼依法立案侦查，追究刑事责任。根据干部管理权限，经教育部、北京交通大学研究决定，对学校党委书记曹国永、校长宁滨、副校长关忠良等12名干部及土木建筑工程学院党委进行问责，并分别给予党纪政纪处分。

2018.12.25

https://mp.weixin.qq.com/s/QC7Ul4IF5RMEGGEt5F5Gfw

2018.11.28

2018年11月28日零时40分55秒，位于河北张家口望山循环经济示范园区的中国化工集团河北盛华化工有限公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，造成24人死亡(其中1人后期医治无效死亡)、21人受伤(4名轻伤人员康复出院)，38辆大货车和12辆小型车损毁，截止2018年12月24日直接经济损失4148.8606 万元，其他损失尚需最终核定。

　　(一)直接原因。

　　盛华化工公司违反《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1 条①和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》②的规定，聚氯乙烯车间的1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。

　　(二)间接原因。

　　1.企业层面。

　　(1)企业不重视安全生产。中国化工集团有限公司违反《安全生产法》第二十一条③和《中央企业安全生产监督管理暂行办法》(国务院国有资产监督管理委员会令第21 号)第七条④的规定，未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属企业长期存在的安全生产问题管理指导不力。新材料公司未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属盛华化工公司主要负责人及部分重要部门负责人长期不在盛华化工公司，安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管。

　　(2)盛华化工公司安全管理混乱。违反《安全生产法》第二十二条①的规定，主要负责人及重要部门负责人长期不在公司，劳动纪律涣散，员工在上班时间玩手机、脱岗、睡岗现象普遍存在，不能对生产装置实施有效监控；工艺管理形同虚设，操作规程过于简单，没有详细的操作步骤和调控要求，不具有操作性；操作记录流于形式，装置参数记录简单；设备设施管理缺失，违反《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1 条②和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》③的规定，气柜应1-2 年中修，5-6年大修，至事故发生，投用6 年未检修；违反《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(原安全监管总局令第40 号)第十三条第(一)项④的规定，安全仪表管理不规范，中控室经常关闭可燃、有毒气体报警声音，对各项报警习以为常，无法及时应对。

　　(3)盛华化工公司安全投入不足。违反《安全生产法》第二十条⑤的规定，安全专项资金不能保证专款专用，检修需用的材料不能及时到位，腐蚀、渗漏的装置不能及时维修；安全防护装置、检测仪器、联锁装置等购置和维护资金得不到保障。

　　(4)盛华化工公司教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十五条第一款①的规定，安全教育培训走过场，生产操作技能培训不深入，部分操作人员岗位技能差，不了解工艺指标设定的意义，不清楚岗位安全风险，处理异常情况能力差。

　　(5)盛华化工公司风险管控能力不足。违反《河北省安全生产条例》第十九条②的规定，对高风险装置设施重视不够，风险管控措施不足，多数人员不了解氯乙烯气柜泄漏的应急救援预案，对环境改变带来的安全风险认识不够，意识淡薄，管控能力差。

　　(6)盛华化工公司应急处置能力差。违反《生产安全事故应急预案管理办法》(原安全监管总局第88 号令)第十二条③、三十条④的规定，应急预案如同虚设，应急演练流于形式，操作人员对装置异常工况处置不当，泄漏发生后，企业应对不及时、不科学，没有相应的应急响应能力。

　　(7)盛华化工公司生产组织机构设置不合理。盛华化工公司撤销了专门的生产技术部门、设备管理部门，相关管理职责不明确，职能弱化，专业技术管理差。

　　(8)盛华化工公司隐患排查治理不到位。违反《安全生产法》第三十八条第一款①的规定，未认真落实隐患排查治理制度，工作开展不到位、不彻底，同类型、重复性隐患长期存在，“大排查、大整治”攻坚行动落实不到位，致使上述问题不能及时发现并消除。

　　2.部门层面。

　　(1)张家口市安全监管局。

　　①贯彻落实上级文件部署要求不到位。2017 年以来，上级有关部门下发危险化学品领域安全隐患排查治理相关文件16 份，张家口市安全监管局贯彻落实上级文件要求流于形式，存在以文件落实文件的问题，疏于对盛华化工公司的有效监管。

　　②疏于管理，日常监督检查不深不细，监督检查频次低。对盛华化工公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全生产大排查大整治、安全教育培训等工作不深入、不扎实等问题监管失察。

　　③对本单位队伍建设重视不够，监管能力、工作作风弱化，不能有效履行安全生产监管职责。

　　(2)张家口市公安局交警支队宣化二大队。

　　未正确履职尽责，对310 省道盛华化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤务安排不合理，对车辆长期违规停车情况失查，致使事发路段长期违规停车问题未得到及时解决。

　　(3)非法停车场涉及的部门。

　　对2014 年10 月原宣化县国土资源局移送的张世元承包的集体用地改变用途、非法修建停车场申请强制执行一案，原宣化区人民法院未依法采取强制执行措施，导致非法停车场存在四年之久，事故造成停车场内3 人死亡，7 辆大货车、5 辆小型车损毁。

　　(4)张家口市交通运输局。

　　在对张小线养护改造工程路线方案组织论证、设计和评审中，未考虑盛华化工公司重大危险源(氯乙烯气柜、球罐)对该路段构成的安全风险，致使该路段的安全风险不可控。

　　3.党委、政府层面。

　　张家口市委、市政府对上级安全生产工作的部署和要求贯彻落实不到位，对有关部门落实安全生产监管责任组织领导不力。

相关链接：https://mp.weixin.qq.com/s/NY3dP7DwKWvjut7HwvxIjA

2018.11.12

     2018年11月12日下午，位于广东省中山市古镇镇东岸西路的昇海豪庭（又称古镇万科城）一期2标段工程发生地下室顶板局部坍塌事故。按照中山市古镇的通报，坍塌原因是填土作业人员违反操作规程，且大型满载平板车停放不当，导致顶板过于集中荷载，造成局部坍塌。经专业人员利用生命探测装置实地勘察，确认该事故没有造成人员伤亡。

2018.10.28

2018.8.31

     2018年8月31日9点37分，德州经济技术开发区龙溪香岸地下车库工程在顶板混凝土浇筑施工过程中，发生模板支架坍塌事故，造成6人死亡，2人轻伤，直接经济损失980万元。

事故直接原因：

     未按国家标准进行模板施工，立杆支承点的工字钢承载力不足导致支撑体系变形过大后，人员违规操作，导致模板支架整体坍塌。经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

相关处理：

     1、建议德州市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，

• 给予总包单位大元建业498万元罚款的行政处罚。
  

     2、建议德州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，

• 给予大元建业和嘉泰置业分别98万元罚款的行政处罚。
  

     3、建议由德州市安监局将大元建业纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。对开元劳务、中民防、瑞安监理等公司和个人按相关法律法规依法作出吊销资质证书等行政处罚。

     4、建议给予德州市人防工程质量监督站副站长张某某，党内严重警告（影响期两年）、政务撤职处分，降为科员。

     5、建议给予德州市人防工程质量监督站法定代表人李某某，降低岗位等级处分。

     6、建议德州市安监局

• 给予总包单位项目现场负责人孔某某3万元罚款的行政处罚；
  
• 给予建设单位项目总经理李某4万元罚款的行政处罚；
  
• 给予建设单位副总经理李某某5万元罚款的行政处罚；
  

     7、建议德州市安监局

1. 给予建设单位法定代表人、总经理郭某某，上一年年收入40%罚款的行政处罚；
   
2. 给予总包单位建筑安装总公司总工程师白某某，上一年年收入100%罚款的行政处罚；
   
3. 给予总包单位副总经理孙某某，上一年年收入80%罚款的行政处罚；
   
4. 给予总包单位总经理王某某，上一年年收入40%罚款的行政处罚；
   
5. 给予总包单位法定代表人郝某某，上一年年收入40%罚款的行政处罚；
   
6. 给予开元劳务法定代表人王某某，上一年年收入40%罚款的行政处罚。
   

2018.8.25

2018.5.17

     2018年5月17日，五指山市颐园小区三期项目A栋工地在塔吊拆卸时发生坍塌较大事故，造成3人当场死亡，1人送医院抢救无效死亡。

事故直接原因

     总承包单位（大冶建工）将塔吊安装拆卸工程违法分包给无资质的塔吊租赁单位海口安鑫海建筑机械设备租赁有限公司。

     塔吊租赁单位法人冯华安私刻公章，伪造公文，冒用海南海特机械设备有限公司起重设备安装工程专业承包资质实施塔吊安拆作业，安排没有拆卸资格的工人违规拆卸塔吊。

事故处理建议

01

总包单位：大冶建工集团有限公司

建议住建部责令其停业整顿，降低资质等级；

记入黑名单，一年内不得在海南承揽业务；

建议湖北省住建厅暂扣安全生产许可证 90 日。

02

塔吊租赁单位：海口安鑫海建筑机械设备租赁有限公司

建议由海南省工商行政管理局依法吊销其工商营业执照。

建议将其法人（冯华安）移送司法机关立案审查。

03

监理单位：四川亿博工程项目管理有限公司

建议住建部责令其停业整顿，降低资质等级。

建议由海南省住建厅记黑名单，一年内不得在琼承揽业务。

04

第三方检测公司：三亚北鼎特种设备检测有限公司

建议对其出具的检测报告信息严重失实的行为处以 20 万元的罚款，并吊销检验检测机构资质。

05

建设单位：五指山九宗实业开发有限公司

建议由省安监局对其处以 60 万元的罚款；

建议由海南省住建厅记黑名单，暂停其预售和售房网签，一年内不得开发新项目。

对其肢解发包消防工程的行为处工程合同价款1%的罚款。

事故相关责任人

1、冯华安（塔吊租赁单位法人、塔吊安拆负责人），冒用资质、聘用无证作业人员进行塔吊拆卸作业，建议移送司法机关立案审查。

2、王江华（施工单位安全员），冒用公章，伪造公文，越权越职代替其他管理人员签字，工程资料弄虚作假，出具虚假报告应付检查，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关立案审查。

3、王贤君（施工单位项目经理），长期不到岗履职，建议一年内不得在海南建筑市场从业。建议住建部吊销其一级注册建造师证，五年内不得再次注册。

4、冯松青（施工单位项目技术负责人），长期不到岗履职，建议一年内不得在海南建筑市场从业。建议住建部吊销其一级注册建造师证，五年内不得再次注册。

5、郑正健（施工单位法定代表人、总经理），建议由省安监局对其未履行安全生产管理职责的行为处上一年年收入 40%的罚款。

6、张爱明（监理单位项目总监），长期不到岗履职，建议记黑名单，一年内不得在海南建筑市场从业。建议住建部吊销其注册监理工程师证，五年内不得再次注册。

7、高江山（监理单位监理工程师），建议一年内不得在海南建筑市场从业。建议住建部吊销其注册监理工程师证，五年内不得再次注册。

8、张敏（监理单位法定代表人、总经理），建议由省安监局对其不履行安全生产管理职责的行为处上一年年收入 40%的罚款。 2018.5.6

     2018年5月6日，常熟市珠海路万达广场商场负一层地下停车场空调冷却水管道发生坍塌，砸中一辆正在驶入停车场的汽车和位于管道下方的“传奇赛道”洗车店，导致汽车内2名乘客和洗车店1名员工死亡。事发后常熟万达广场被有关部门勒令停业三个月进行整顿。近日常熟市应急管理局公布了该起事故的调查报告，报告中指出该起事故系膨胀螺栓选用和安装错误导致3号支吊架强度不足造成的。

事故间接原因

1.江苏启安建设工程有限公司提供了支吊架膨胀螺栓计算书，但计算书上无企业相关人员签字，未经监理单位审核同意，未报施工总包单位，未经设计单位审定；计算书认为支吊架应采用直径为12mm 的膨胀螺栓，事故管段实际采用直径为10.8mm的膨胀螺栓（根据《通风与空调工程施工规范》规定，当管径大于300mm 时，应采用直径为20mm的膨胀螺栓，冷却管道直径实际为700mm）；未经设计单位书面同意，擅自将支吊架钢面板上的2个膨胀螺栓头（共6个膨胀螺栓）切割至与钢板面齐平；另有2个螺栓未与大梁作有效连接。

2.上海建浩工程顾问有限公司，对施工方计算书未按照规定进行审核；未发现使用的支吊架螺栓违反规范要求。未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规的规定，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为。

3.中国建筑上海设计研究院有限公司在《设计说明》中对支吊架的间距、抗震和应用图集仅提出原则性的要求，未对专业分包单位提出当冷却管道管径（冷却管道直径实际为700mm）超出图集适用范围时的具体计算要求，违反了相关规定。

4.常熟万达投资有限公司违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》的规定，直接指定暖通工程施工分包单位。

5.中国建筑工程第二工程局未将建设单位直接指定暖通工程施工分包单位的情况，报告当地住建部门。履行总包义务不到位，未对暖通工程施工单位实施统一管理。

6.常熟市住建局对下属的质监站、建管处履行的质量监督、市场管理等日常监督管理督促不够，相关监管信息未能形成共享互通机制，致使监管不够全面、及时、有效。

7.常熟市住建局质监站作为房屋建筑工程的质量监督部门，对工程实体质量和工程施工、监理单位的工程质量行为监督不到位。虽然先后进行了15次质量抽检，但工作不够全面细致，未对暖通工程管道实施检查；未能发现暖通工程项目经理、项目负责人长期不在岗情况；发现项目负责安装的专业监理不到场的情况，未采取有力措施跟进处置。

8.常熟市住建局建管处在检查中发现常熟万达广场工程存在分包未备案的问题后，发放《整改通知书》要求整改，施工单位书面回复整改到位但实际未完成，对此没有及时跟进查验；在监理专项检查中，发现了监理人员未到岗问题，进行了扣分处理，但是对于之后监理人员到岗情况没有再次的跟踪检查，工作未形成闭环。

建议追究刑事责任的人员

1.黄灵，江苏启安建设工程有限公司项目实际现场负责人（项目经理）。无担任该项目经理的相应资质；在现场施工中未配备专门的质量员，技术负责人（或技术员）；未按照规定对C区暖通工程制作施工方案；未对施工质量进行监督，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.郁忠华，江苏启安建设工程有限公司项目施工员。在无深化设计图纸和施工方案的情况下对常熟万达C区暖通工程进行施工；在施工过程中自己无相应资质和能力的情况下制作计算书致膨胀螺栓计算结果错误；在现场监管过程中未发现坍塌事故支架膨胀螺栓的两个螺栓头被切除，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3.顾翔，上海建浩工程顾问有限公司项目总监。安排该项目四位专职监理均为挂证（人不到岗），施工现场无专职监理；常熟万达C区暖通工程安排现场监理仲济春代替专职监理徐建刚履行专职监理职责并冒充徐建刚签字；在常熟万达C区暖通工程无深化施工方案的情况下同意其施工；在施工过程中违反相关规定，对仲济春微信提交的施工方计算书未按照规定进行审核，建议司法机关依法追究其刑事责任。

4.仲济春，上海建浩工程顾问有限公司项目备案现场监理员。代替专职监理徐建刚履行专职监理职责并冒充徐建刚签字；在常熟万达C区暖通工程无深化施工方案的情况下同意启安集团七分公司施工；在施工过程中违反相关规定，对启安施工员郁忠华微信提交的计算书未按规定进行审核；对工程材料未按照规定进行验收，在现场监管和验收过程中未发现坍塌事故支架膨胀螺栓的两个螺栓头被切除，建议司法机关依法追究其刑事责任。

建议给予行政处罚的单位和人员

1.江苏启安建设工程有限公司，提供了支吊架膨胀螺栓计算书，但计算书上无企业相关人员签字，未经监理单位审核同意，未报施工总包单位，未经设计单位审定；计算书认为支吊架应采用直径为12mm的膨胀螺栓，事故管段实际采用直径为10.8mm的膨胀螺栓，远低于《通风与空调工程施工规范》的规定；未经设计单位书面同意，擅自将支吊架钢面板上的2个膨胀螺栓头（共6个膨胀螺栓）切割至与钢板面齐平；另有2个螺栓未与大梁作有效连接，对事故的发生负有责任。建议苏州市安监局按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款的规定，对其处五十万元以上七十万元以下的罚款。违反了《建设工程质量管理条例》第二十八条规定，建议住建部门按照《建设工程质量管理条例》第六十四条及第七十三条规定，依法对该单位实施行政处罚；对项目负责人黄灵处以企业罚款数额百分之十罚款。

2.殷炜东，江苏启安建设工程有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.上海建浩工程顾问有限公司，未对专业分包单位提供的支吊架计算书进行审核；未发现使用的支吊架螺栓违反规范要求。未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规的规定，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为，对事故的发生负有责任。建议苏州市安监局按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款的规定，对其处五十万元以上七十万元以下的罚款。违反了《建设工程质量管理条例》第三十六、第三十八条规定，建议住建部门按照《建设工程质量管理条例》第六十七条及第七十三条规定，依法对该单位实施行政处罚；对总监理工程师顾翔处以企业罚款数额百分之十罚款。

4.中国建筑上海设计研究院有限公司，在《设计说明》中对支吊架的间距、抗震和应用图集仅提出原则性的要求，未对专业分包单位提出当冷却管道管径（冷却管道直径实际为700mm）超出图集适用范围时的具体计算要求。违反了《建设工程质量管理条例》第二十三条及《建设工程勘察设计管理条例》第三十条规定，建议住建部门对设计单位的不良行为记入信用档案。

5.常熟万达投资有限公司，违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》的规定，直接指定暖通工程施工分包单位，按照《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第五条规定属违法发包行为，建议住建部门依据《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第十五条要求，将常熟万达投资有限公司的不良行为记入信用档案。

6.中国建筑工程第二工程局，未将建设单位直接指定暖通工程施工分包单位的情况，报告当地住建部门。履行总包义务不到位，未对暖通工程施工单位实施统一管理。不符合《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第十二条要求，建议住建部门对中国建筑工程第二工程局的不良行为记入信用档案。

2018.1.17

    2018年1月17日，位于龙岗区坂田街道大发埔社区佳华领汇广场2期2楼的上海笕尚实业有限公司深圳佳华店（Mjstyle）发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。

     下午，上海创锋建筑装饰有限公司木工吕明生（现场施工负责人）准备为店铺门口上方补刷涂料。吕明生独自一人站在自制人字木梯上刷涂料。13时50分左右，为刷涂更高位置的涂料，吕明生准备从第三踏棍跨上第四踏棍，由于身体重心发生偏移，导致吕明生失去平衡从人字梯上坠落至地面（坠落高度约为1.43m），经医院抢救无效于1月29日11时左右死亡。死亡原因经鉴定为：重型颅脑损伤致中枢性呼吸循环衰竭。

事故原因

　　（一）直接原因

　　1、按照有关规定，使用梯子登高作业，使用时上端应当固牢，下端应有防滑措施，要有人现场监护；悬空作业处应有牢靠的立足处，并必须视具体情况，采取相应的安全设施。吕明生所使用的梯子为自己制作的，立足处不稳，梯子也未采取防滑措施，高度也不够。

　　2、未按要求佩戴劳保用品。按照要求，施工单位应为作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用具，作业人员应按规定正确佩戴和使用。吕明生在没有佩戴个人安全防护用品的情况下从梯子上坠落受伤致死。

　　（二）间接原因

　　1、作业现场安全管理不到位。施工单位未在作业过程中安排专人进行监护，对作业场所中存在的安全隐患排查整治不力，未及时消除安全隐患和制止作业人员的不安全行为，导致事故发生。

　　2、安全培训教育不落实。施工单位未认真组织作业人员进行相应的安全技术教育和培训，未对作业人员进行安全技术交底。

　　3、安全责任未落实。施工单位未认真落实企业安全生产主体责任，未建立安全隐患排查整治制度，未落实安全教育培训制度，对施工现场的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和消除事故隐患，未为作业人员配备必须的个人防护用品，导致事故发生。

2018.1.10

     2018年1月10日，北京宏安达建设工程有限公司在组织工人进行魏善庄镇集体经营性建设用地入市试点项目二期拆除，（二标段）施工作业至14时许，工人郭世禛（男，46岁，河南省人）在该院东南侧厂房二层钢梁上进行切割作业过程中，不慎失稳从钢梁上坠落（高约3.5米）至二层地面，这起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

事故原因及性质

（一）直接原因

　　工人违章作业

　　根据《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》第2.1.7规定："凡在坠落高度距基准面2米（含2米）以上施工作业，在无法采取可靠防护措施的情况下，必须正确使用安全带。"经查，工人郭世禛在钢梁上进行作业时，未按照规范要求系挂安全带，是事故发生的直接原因，也是主要原因。

（二）间接原因

　　1、施工方案不健全

　　施工方未根据施工现场实际情况制定有针对性的安全施工方案，造成施工过程中工人无章可循、盲目作业。

　　2、安全教育培训和安全交底缺失

　　施工方未根据法律法规要求对施工人员进行安全教育培训和安全交底，造成工人自身安全意识淡薄，不具备必要的安全作业技能。

　　3、安全管理人员缺失

　　施工方未按照法律法规要求配备具有相关资质的安全管理人员进行现场管理，未能及时发现和制止工人违章作业的隐患问题。

2018.1.9

     2018年1月9日，江苏柯力纺织股份有限公司染整车间屋顶维修作业至14时左右，陈汝法到屋顶查看施工情况，当其行走至屋顶透明塑料瓦处时，踩穿透明塑料瓦，当即坠落至地面(坠落高度6.47米)受伤。这起高处坠落事故，造成一人死亡，事故直接经济损失56万元。

事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在彩钢瓦棚顶部行走未采取安全防护措施；彩钢棚透明塑料瓦强度较差，当作业人员踩在其上时，踩穿透明塑料瓦直接导致事故发生。
2.事故的间接原因：柯力公司将维修工程发包给不具备安全生产条件的个人，对外来作业人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程；检查安全生产工作不力，隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。承包工程的周明红，不具备安全生产条件，对作业人员培训教育不到位，对现场安全监管不力。
3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
2017年度 2017.8.19

2017年8月19日下午3点17分，北京市石景山区西黄村A-E地块地下车库项目现场施工人员在使用铲车进行地库顶板覆土施工时，该地库地下一层东北侧顶板发生局部垮塌。

坍塌发生后，北京市住房城乡建设委会同市规划国土委成立联合调查组，对建设、设计、施工及监理单位等责任主体，从工程设计、施工质量、现场管理、市场行为等方面展开调查。2018年6月27日，官方发布调查处理情况通报。

基本情况

石景山区西黄村棚户区改造土地开发工程安置房项目二期A-E地块地下车库工程，位于北京市石景山区八大处路东侧，该地下车库顶板采用混凝土板柱-剪力墙结构，建筑面积10849.7平方米，设计覆土厚度1.80米，该工程结构于2017年6月26日通过验收。

原因分析

（一）直接原因

根据《国家建筑工程质量监督检验中心鉴定报告》中鉴定结论：“设计工况下地下一层顶板部分板柱节点冲切作用效应设计值大于相应位置受冲切承载力设计值，不满足《混凝土结构设计规范》（GB50010-2010）的相关要求；实际工况下地下一层顶板部分板柱节点冲切作用效应设计值大于相应位置受冲切承载力设计值，不满足《混凝土结构设计规范》（GB50010-2010）的相关要求”。

该地库局部坍塌可能是由多种原因造成的，目前可确认的是地下一层顶板部分板柱节点处冲切承载力不满足设计规范要求，是该起质量问题发生的直接原因。

（二）间接原因

建设单位、设计单位、施工单位、监理单位均不同程度的存在管理漏洞，是导致该起质量问题发生的间接原因。

1、建设单位违反规定要求降低工程质量标准、疏于工程管理。

一是 建设单位北京**置业有限责任公司委托北京**工程咨询监理有限公司对独立车库进行设计优化，依据**监理公司“车库顶板建议采用无梁楼盖体系（设计单位原先设计的为梁板体系）和独立车库的钢筋用量进行限额设计（由150-175kg/m2减为105-115kg/m2）”的车库优化设计意见，在2015年6月29日发给*都工程设计公司的工作联系单中明确提出“如有未按时提交图纸及所提意见未回复或未修改及修改不完全等情况，我司保留对贵司的索赔权利”，设计单位迫于其压力修改设计。更多建筑业最新内幕消息请微信搜索关注微信公众号：建筑业那点事儿。在此环节，建设单位存在降低建设工程质量标准的行为，违反了《建设工程质量管理条例》第十条第二款“建设单位不得明示或者暗示设计单位或者施工单位违反工程建设强制性标准，降低建设工程质量”的规定。

二是 建设单位北京**置业有限责任公司存在施工现场管理机构不健全，未按要求设立工程质量管理部门负责工程质量管理工作的行为，违反了《北京市建设工程质量条例》第五十九条“建设单位应当设立工程质量管理部门负责工程质量管理工作，也可聘请工程项目管理单位提供专业化质量管理服务”的规定。

三是 建设单位北京**置业有限责任公司存在未组织设计交底的行为，违反了《混凝土结构工程施工规范》（GB50666-2011）第3.1.3条“施工前，应由建设单位组织设计、施工、监理等单位对设计文件进行交底和会审”的规定。

四是 建设单位北京**置业有限责任公司存在对本项目设计单位质量管理存在漏洞，未能有效履行对工程质量的“首要责任”的行为。

2、设计单位未按照工程建设强制性标准进行设计，违规聘用设计人员。

一是 设计单位北京**都工程设计有限公司存在未按照工程建设强制性标准进行设计的行为,违反了《建设工程质量管理条例》第十九条“勘察、设计单位必须按照工程建设强制性标准进行勘察、设计，并对其勘察、设计的质量负责”的规定。

二是 4名设计人员同时受聘于两个设计单位，设计单位北京**工程建筑设计有限公司存在对设计人员质量管理和责任落实不到位的行为，违反了《建设工程勘察设计管理条例》第十条、第二十条的规定。

3、施工单位备案的项目负责人到岗履职不到位、施工现场管理不到位。

一是 施工单位中国建筑**工程局有限公司备案的项目负责人杨凯明平均每个月在该项目施工现场带班生产的时间约占本月施工时间的40%，未遵守《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》第十一条“项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%”的规定；作为注册建造师，违反了《注册建造师管理规定》第二十六条第（一）项“注册建造师不得有不履行注册建造师义务的行为”的规定。

二是 施工单位中国建筑**工程局有限公司存在A-E地下车库顶板回填土安全技术交底部分被交底人员签字非本人所签，由他人代签的行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条“建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认”的规定。

4、监理单位现场监理不到位。

对施工单位项目负责人杨凯明存在未遵守《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》的行为，监理单位北京**工程咨询监理有限公司在2016年3月13日的工作联系单、2016年6月14日的监理例会、2016年7月5日的监理例会中均要求施工单位改正。更多建筑业最新内幕消息请微信搜索关注微信公众号：建筑业那点事儿。落实项目经理到岗事宜，但施工单位拒不改正，对此情况监理单位北京**工程咨询监理有限公司未要求施工单位暂停施工，此行为违反了《北京市建设工程质量条例》第四十三条第二款“发现施工单位项目管理机构及其岗位人员不符合配备标准、施工单位项目负责人未在施工现场履行职责或者分包单位不具备相应资质的，监理单位应当要求施工单位改正；施工单位拒不改正的，可以要求暂停施工”的规定。

责任处理

（一）建设单位（北京鎏金置业有限责任公司）

1、市规划国土委对建设单位北京鎏金置业有限责任公司明示或者暗示设计单位违反工程建设强制性标准，降低工程质量的行为，处以30万元罚款的行政处罚。

2、从2018年3月21日起，市住房城乡建设委限制建设单位北京鎏金置业有限责任公司3年内在本市承担新的保障房建设项目。

3、石景山区住房城乡建设委对建设单位北京鎏金置业有限责任公司存在的对设计单位管理存在漏洞，未能有效履行工程质量“首要责任”的行为，责成建设单位承担因 A-E地块地下车库坍塌造成的拆除、重建等工程费用以及因 A-E地块地下车库重建造成的安置房延期交付等产生的相关费用，不得纳入项目成本。同时，建设单位如未能按照约定的项目工期、标准等要求完成项目建设，将参照《关于印发进一步规范企业投资土地一级开发项目利润管理的通知》和《北京市石景山区人民政府关于棚户区改造和环境整治项目利润率的通知》的相关规定，给予相应处理。

4、石景山区住房城乡建设委对建设单位北京鎏金置业有限责任公司存在的施工现场管理机构不健全，未按要求设立工程质量管理部门和未组织设计交底的行为，进行了约谈告诫，要求其进一步提升质量责任意识，认真落实建设单位法定责任，设立工程质量管理部门，严格按照规范要求落实设计交底工作，强化建设工程各阶段质量管理，督促工程参建单位和人员落实质量责任。

（二）设计单位（北京首都工程设计有限公司）

1）处以30万元罚款，停业整顿六个月。

2）限制3年内在本市承担保障房建设项目设计任务。

3）对违规聘用人员，没收违法所得并处罚款。

4）公司法人及该项目的结构专业负责人李迎旭和该项目的项目负责人汪成分别处以3万元罚款和二年以内不得担任项目负责人的行政处罚。

（三）施工单位（中国建筑第二工程局有限公司）

1）对项目负责人杨凯明不到岗履行职责的行为，给予警告，并处以1万元罚款。

2）给予记分处理。

（四）监理单位（北京双圆工程咨询监理有限公司）

处以3万元罚款，对项目总监理工程师处0.15万元罚款

2017.5.30

     2017 年 5 月 30 日上午 11 时 36 分，石济客专 SJZ-8 标工程 位于济南市天桥区桑梓店街道办事处邓营村施工现场 1 台通用 门式起重机，在拆除过程中发生一起较大起重机械倾覆事故，造 成 6 人死亡、1 人重伤，直接经济损失 789 万元。 

事故发生经过

     2017 年 5 月 30 日上午，天津世纪力恒实业有限公司的 12 名工人，在位于济南市天桥区桑梓店街道办事处邓营村的石济客专 SJZ-8 标工程济南西黄河北特大桥 95 号墩施工现场进行作业， 其中 7 人在事故通用门式起重机顶部进行拆除主梁与刚性支腿、 端梁与主梁连接螺栓作业，5 人在地面作业。11 时 36 分，事故 通用门式起重机突然发出异响，刚性支腿首先向外侧倾覆，随后 主梁倾斜、提梁小车滑落，主梁的东端落在地面上，西端落在新 建铁路桥左侧翼缘板，柔性支腿斜靠在新建铁路桥右侧翼缘板 上。在起重机顶部作业的 7 人中，有 5 人掉落于刚性支腿旁的地 面上，当场死亡；另 2 人被困于倒塌的主梁箱体内，于 14 时 00 分左右从箱体内被救出，2 人均受伤，立即被紧急送往医院抢救， 其中 1 名伤者经抢救无效于当日 18 时 10 分死亡，另外 1 名伤者 经抢救生还；5 名地面作业人员没有受伤。 

人员伤亡和直接经济损失

     该起事故共造成 6 人死亡，1 人重伤，均为天津世纪力恒实 业有限公司职工。事故设备损坏严重，已无修复价值。事故直接 经济损失约 789 万元。 

直接原因 

     按照事故设备拆除计划方案，拆除工作应当由事故设备产权 单位郑州市大方实业有限公司（具有相应安装许可资质），在规 定时间内现场实施。但在郑州市大方实业有限公司人员尚未到达 现场的情况下，天津世纪力恒实业有限公司（没有相应安装许可 资质）区域项目经理、事故现场提运架梁项目负责人许海俊违章 下达作业指令，指挥组织本公司职工擅自进行事故设备的实质性 拆除工作，且违反设备拆除技术规范要求，在未按照有关规定先 行设置使用缆风绳、拆除起重小车和对主梁采取可靠提吊措施的 情况下，该公司 7 名工人即违规将起重机械主梁与刚性支腿间的 绝大多数连接螺栓拆除，使主梁与刚性支腿之间的刚性约束解 除，由于起重机械重心偏心并产生翻转力矩，主梁和刚性支腿的 连接接触面形成滑动面，刚性支腿倾倒，主梁倾斜，提梁小车滑 落，主梁与柔性支腿连接螺栓受剪切力和拉力而断裂，致使起重 机械整体倾覆，是导致此次事故发生的直接原因。 

间接原因 

1.天津世纪力恒实业有限公司未落实企业安全生产主体责 任，安全意识淡薄，安全生产规章制度和起重机使用操作规程不 健全，安全生产教育和培训不够；对施工现场作业人员管控不力， 现场施工人员的聘用和管理混乱，擅自进行拆除作业，是导致此 次事故发生的主要原因。 

2.中铁十局集团第四工程有限公司、石济客专 SJZ-8 标项目 经理部未认真履行安全管理责任，对施工现场工作人员监管不 力，疏于教育培训。石济客专 SJZ-8 标项目经理部五分部未严格 贯彻执行公司安全生产管理制度，对施工现场管理人员安全教育 培训不力，现场管理人员安全意识差；对天津世纪力恒实业有限 公司提运架梁施工现场的安全监督不到位，对其违章作业行为未 及时制止，是导致此次事故发生的重要原因。

3.济南铁路局京沪高铁施工安全监控大队监督不力，未认真 履行邻近营业线（石济客专）施工安全监督检查职责，对可能影 响营业线（京沪高铁）运行安全的违章作业行为未及时发现和制 止。 

4.济南市天桥区市场监督管理局未认真履行事故设备安全 监督检查职责，对事故设备安全监管不力。 

5.济南市天桥区桑梓店街道办事处未认真履行安全生产属 地管理责任，属地安全生产监管不力。 

2017.1.16

     2017年1月16日14时40分许，安徽岩土工程有限责任公司在杭州大江东宝龙广场3号地块吊装作业过程中，发生一起死亡1人的起重伤害事故，事故直接经济损失88万元。

事故经过：

     2017年1月16日13时40分左右，史维泽在没有得到安徽岩土公司同意的情况下，私自安排桩机带班人游进租用1台起重吊车（型号为ZLJ5311JQ225E,车牌号为浙J52643，最大起吊重量为25吨）、5台货车及朱四旺等4名桩机作业人员吊装打桩机，朱四旺与游进在货车上司索作业，而另2人在地面司索作业。

     14时40分左右，起重吊车司机杨芳安将桩机部件吊入车厢后，采用斜拉式方法调整吊件位置，因移动幅度过大且速度过快，吊件撞击挤压正在货车上司索作业的朱四旺。在场人员立即组织施救并拨打120，后经萧山第四人民医院抢救无效，于当日死亡。

事故原因分析：

（一）直接原因

起重机吊车司机违章操作，采用斜拉起吊，移动幅度过大且速度过快；司索工站位不当，吊件撞击挤压司索工致其伤重死亡。

（二）间接原因

1.安徽岩土公司在春节停工放假期间，对施工工地安全管理不严格，未能有效制止桩机所有人私自吊装行为。

2.安徽岩土公司在未能有效制止桩机所有人私自吊装桩机的情况下，放任管理，未遵守危险作业安全规定，未制定吊装危险作业专项方案，未安排专门人员进行吊装现场安全管理，没有安全保护措施；未对作业人员进行必要的安全教育。

3.浙江鑫润管理公司没有认真履行工作职责，施工现场安全监理不到位，安全生产检查不严格，未能督促施工单位制定落实吊装危险作业施工方案和吊装安全防范措施。 2016年度

2016.10.22

2016年10月22日17时许，宁夏宁东悦通机动车检测有限公司供热暖管二级管网并入宁夏中房集团宁东物流发展有限责任公司暖气管道改造工程主管网，焊接作业人员在进行作业时，供热管沟土方突然坍塌，造成2人死亡，1人受伤。 

事故原因及性质认定 

　　（一）直接原因。 

　　中房宁东物流园内暖气管道改造工程沟槽土方开挖时，自然放坡坡率不符合规范要求，且未采取内支撑措施的情况下，又将沟槽挖出的土方直接虚堆在沟槽顶部，边坡稳定性极差导致沟槽坍塌，是造成此次事故的直接原因。 

　　（二）间接原因。 

　　1、工程实际承揽人侯建强不具备相应资格和施工能力，施工现场安全管理缺失，无监理，未编制《施工方案》。 

　　2、宁夏宁东悦通机动车检测有限公司将工程交由本公司不具备相应安全管理知识和管理能力的人员负责，将工程发包给没有资质的个人，只注重工程进度，忽视安全管理。 

　　3、王宗养既不懂水暖改造，又无相应资质承包工程，对承包工程未进行安全管理。 

　　4、常州市华辰园林绿化工程有限公司中标后，将中房宁东物流公司暖气管道改造工程非法转包给个人，没有对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，施工现场安全管理混乱。 

　　5、中房宁东物流公司对发包工程没有进行有效的监督检查，导致暖气管道改造工程转包给无施工资质的个人；对在本公司区域内的悦通公司工程安全生产工作，没有进行统一协调、管理。  …

1998.1.6

陕西省兴化集团公司“1•6”硝酸铵爆炸事故

     1998年1月6日，陕西省兴化集团公司硝铵装置发生爆炸，造成22人死亡，58人受伤，直接经济损失7000万元。事故的直接原因是供氨系统不平衡，氨系统累积的含油和氯离子的液体从氨系统带入硝铵生产系统。含油和含氯离子高的硝铵溶液在造粒系统停车的状态下温度升高，自催化分解放热，在极短的时间内，分解产生的高热和大量高温气体产物积聚，导致硝酸铵爆炸。

1995.1.13

陕西化肥厂铜洗工段回流塔“1•13”爆炸事故

     1995年1月13日，陕西化肥厂铜洗工段回流塔在检修时发生爆炸，造成4人死亡，4人受伤。事故的直接原因是回流塔再生系统存在易燃易爆气体（氢气等），由于清洗置换不彻底、在置换和试漏过程中使用不符合安全要求的工器具而引发爆炸。