精准徒手脑室穿刺外引流技巧

南县神外神经介入戴医生

脑室外引流（EVD）是神经外科住院医师必须掌握的一项最基本和最重要的操作，但是即使最有经验的医师，如果不尊重技术操作规范，可能也会遇到困难。这一技术可以挽救那些身患脑积水以及脑室内出血从而危及生命的患者。
其他脑实质内压力监测装置局限于测量颅内压（ICP），而EVD既可以用于诊断也可以用于治疗。EVD引流脑脊液（CSF），从而缓解与脑脊液过度生成和吸收不足相关的颅内压增高。然而，同脑实质内压力监测装置相比，EVD更具有侵袭性，同时伴有更高风险脑室内出血和感染（脑室炎）。
EVD的放置是一个基于外部近似的解剖标志上“盲穿”。经常，脑室解剖结构被一些深部病灶的占位效应所推移，所以导管的行径必须根据在计算机断层扫描（CT）所显示的脑室的推移下进行相应的调整。在没有立体定向下，对小的脑室进行置管是有挑战的。
优先选择非优势半球的右额叶通路，除非有一个被迫的理由才将导管放置在左侧。如果因为左额叶病变或损伤，右额叶是唯一的完整的，那么EVD应该放在左侧。例如，“血肿铸形”的右侧额角可能会迫使你进行左额脑室穿刺外引流术，因为脑室内出血可以即刻堵塞右侧外引流管。在这种左侧脑室被困的情况下，可以使用左侧脑室穿刺引流管。
遭遇外伤性损害以及格拉斯哥昏迷评分低（＜8）的患者可以考虑进行脑实质内ICP的监测而不是EVD的植入，因为大多数这些患者有生理性颅内压，不形成脑积水，因此不需要脑脊液引流。然而，他们中的一小部分将患有或以后逐渐形成医学上难治性的颅内压增高，这可通过EVD进行脑脊液引流进行治疗。
手术解剖位置
这一流程的关键的标记是中线，鼻根，同侧耳屏，同侧瞳孔，和内眦。如果能够确切地触及，冠状缝也是非常有帮助。穿刺的入口点叫Kocher点，它坐落在鼻根向后10-11cm，中线旁开3cm。也就是沿着瞳孔中线冠状缝前1cm。

图1：在大脑表面解剖结构上显示相关的冠状缝和矢状缝（顶部，左）。在大脑表面解剖结构上显示Monro孔（顶部，右）。比较冠状缝与Monro孔的位置。冠状切面显示的是Monro孔（底）。导管末端角度指向眼角内眦，终止于monro孔，这一点被认为是颅内间隔的零点。颅内压测量与这一点相关。（图片来源：AL Rhoton, Jr)
导管的轨迹是朝着一个点，矢状面上耳屏前1cm和冠状面上指向内眦。从经验来说，引流管应该垂直进入颅骨到达Monro孔。这些标记要求的Monro孔位于标准的中线位置，没有被深部病灶推移。
病人体位
病人处于仰卧位，头抬高约30-45度。病人的头处于在一个正中的解剖位置，因为任何头部旋转将会导致术者的标记出现严重的定位错误。由于这一流程通常是在昏睡或麻醉的病人中进行，头部应由一个助手扶住，以尽量减少钻孔过程中（开颅）的活动。
流程
在剪完头发暴露Kocher点后，中线是能够基于鼻梁清楚地划出来并且要双方核对。标记Kocher点，并通过这一点画1-2cm直线切口。

图2：标准的Kocher点标记出来（内侧蓝点）。我通常会在标准Kocher点的外侧1cm左右钻孔以进一步避开矢状窦静脉（外侧蓝点）。（图片来源：Aaron Cohen，仅供学习交流)

图3：显示Kocher点与冠状缝和中线的关系。导管的尖端应对准Monro孔，假设的颅内空间的“零点”。上面插图显示导管垂直进入颅骨，这是放置导管的一个重要原则。下面的插图描述了Kocher点的位置：冠状缝前1cm、矢状缝外侧3cm。（图片来源：Aaron Cohen，仅供学习交流)
局部浸润麻醉头皮，不仅包括切口周围，而且要包括设计好的操作后期穿行帽状腱膜下的隧道周边。一旦切口切开和放置好小的自动牵开器，分离颅骨骨膜。

图4：钻头必须以垂直的角度进入颅骨，穿行的轨迹与EVD导管相同（上图）。
这个动作是必要的，因为钻头的小细头，连同头骨的厚度，将确定导管可以进入大脑的角度或轨迹。由于不充分的开颅导致导管的任何轻微的偏转，会严重的改变导管尖端的最终轨迹（下图）。因为这些偏转发生于导管进入大脑之后，所以术者很难清楚知道。（图片来源：Aaron Cohen，仅供学习交流)
不充分的开颅定义为一个小钻孔的颅骨内板边缘不规则，导致EVD的柔性导管尖端偏转。因此：
1.应使用较大直径的钻头，同时
2.该钻头应该沿颅骨的厚度多次地回抽和推进，以确保开颅的内边缘充分磨开并且没有骨性突起出现偏转导管。

图5：如果钻头还没有穿透硬脑膜，可以用一个钝针来切开硬膜。然后，引流管和针芯一起按照设计的轨迹（如上所述）递进，从头皮上测量深度达到6到6.5cm。（图片来源：Aaron Cohen，仅供学习交流)
任何为获取脑脊液而导管前进深度超过7cm，应引起术者的警觉，穿刺角度错误，或者导管的末端位置进入颞角，纵裂裂隙，第三脑室、外侧裂，甚至基底池。在这种情况下，导管应该要变换位置，而且通常它需要角度稍微向中间和后方倾斜。

图6：从术者的视角透过大脑观察脑室。冠状位上引流管的轨迹朝向内眦，点在矢状位上耳屏前方1cm。导管尖端应靠近在Monro的孔。当尖端穿透室管膜可以有“透空感”。然后确认脑脊液的流动。移除针芯，引流管在脑室内继续前行1cm，这样导管末端正好在脑室的Monro孔处。引流管的远端部分皮下隧道潜行并且固定。必须小心在关闭小切口时不要缝住引流管。（图片来源：Aaron Cohen，仅供学习交流)

图7：皮瓣下引流管仔细地潜行可以降低感染的风险，降低感染风险。同时无齿镊通常用于固定引流管，这样做可以尽量减少将导管拔出或无意中把它向脑室深部推进的风险（上面的插图和下部的照片）。

图7：皮瓣下引流管仔细地潜行可以降低感染的风险，降低感染风险。同时无齿镊通常用于固定引流管，这样做可以尽量减少将导管拔出或无意中把它向脑室深部推进的风险（上面的插图和下部的照片）