宽QRS波心动过速：临床常用鉴别方法与经验总结

谷苟心电

黑龙江中医药大学附属第一医院王浩

心血管时间

宽 QRS 波心动过速（wide QRS wave tachycardia）为 QRS 波时限 ≥ 120 ms，心率 ≥ 100 bpm 的心动过速。

机制与分类

宽 QRS 波心动过速（以下简称 WRT）可由 6 种不同的机制引发：①各种室上性心动过速，伴原有的或频率依赖性的束支阻滞（多见于右束支阻滞图形）；②顺向性房室折返性心动过速（经房室结前传）伴原有的或频率依赖性的束支阻滞；③各种不同室上性心动过速经旁道前传（多见于房室旁道）；④逆向性房室折返性心动过速（经旁道前传与经房室结逆传）；⑤房室折返性心动过速经 Mhaim 纤维（预激旁道的一种）前传与经希氏束或另一旁道逆传；⑥室性心动过速（VT）。

WRT 中室性心动过速占 80%，故临床处理 WRT 的原则均应以室性处理原则为主，但应用于室上性心动过速处理的原则时反而有害。室上性心动过速伴功能性或固定性束支阻滞，分支阻滞、心室起搏等约占 15%。逆向性房室折返性心动过速约占 5%。

临床主要鉴别方法

1．Brugada 四步法：

其中第四步根据 V1、V6 形态支持室速，其特征为：

①如呈右束支传导阻滞形态时 V1 或者 V2 呈 R、qR、Rs 型：前耳较大的兔耳征；V6 呈 QS 或者 R/S＜1。

②呈左束支传导阻滞形态时 V1 或者 V2 r 波宽度＞30ms，或 RS 间期（R 波起点到 S 波最低点的时间）＞60ms，而 V6 呈 QR 或 QS 波型。

Brugada 四步法只适用于室速与室上速伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于 SVT 伴旁道前传的鉴别阳性率低。

2. AVR 四步法

第一步：AVR 导联有初始 R 波，为室性心动过速，否则进入下一步；

第二步：r 波或者 q 波＞40ms，为室速，否则进入下一步；

第三步：负向起始波的降支有顿挫，为室速，否则进入下一步；

第四步：Vi/Vt ≤ 1 为室速，Vi/Vt＞1 为室上速。

AVR 四步法对于诊断的敏感率达 96.5%，特异性为 75%。

Vi 以及 Vt 的测量为同一导联双相或多相 QRS 波群的起始 40 ms（也就是一个小格）和终末 40 ms 的电压振幅之比，因为若激动发于心室，心室传导速度较慢，则起始波应较缓，而若激动发于浦肯野纤维，其传导速度快则起始波较快。

3. 支持室速的特异性心电图特征

有以下任何一项存在，即为室速：1）房室分离（特异性 100%）；2）心室夺获；3）室性融合波。

依据经验的鉴别方法

此鉴别方法为临床心电学中多年总结出的经验，阳性率高，但未形成完整鉴别方法，仅为精简版，适用于临床中快速诊断及鉴别诊断 WRT 的图形。

1. 胸前导联的同向性：

胸前导联的同向性高度提示室速，特别是呈 QS 型负向同向性几乎就是室速，正向型需与 A 型预激鉴别。

2. 额面电轴：

左偏右偏倾向是室速，但是极度右偏（无人区电轴）几乎仅见于室速，阳性率 100%。简而言之 I 导主播向下，AVF 主波向下几乎肯定是个室速。

3. 心动过速是否规整：

室性心动过速 RR 间期比较规整，而房颤伴预激，RR 间期差别较大，而房颤伴预激多呈宽、大、快、乱的心电图特征，室速相对规整。

4. AVR 形态：

一般 AVR 导联单向 R 波，高度怀疑室速，因 AVR 位于西北象限（右上），正常心脏向量方向为左前下，所对应除级以及复级为先心房后心室，故除级方向的改变对于诊断室速有一定意义。而在室上速中 AVR 导联为 rSR 型或者为下降迅速的 QS 型。

5．重视病史的必要性：

心电图为临床常用的诊疗方法，但是切勿就图论图一定要重视病史的重要性，患者为心梗后出现的 WRT，几乎肯定此次为一次室性心动过速，且多危及生命，需要紧急处理。

6. 重视前后对比：

一定要重视与发病之前的心电图进行对比，主要为慢心律时，包括窦律中是否存在预激、固有的束支阻滞、慢心律时是否为房颤等。读图要前后对比，若慢心律中有预激表现（deta 波）而本次出现的心动过速不齐，此次 WRT 多为房颤伴预激，若慢心律时有已知的束支阻滞，发生心动过速时形态与前束支阻滞形态相同，则一般不考虑室速。

7. 观察室早：

发生 WRT 的患者，尤其是反复 WRT 的患者，本身存在多种心律失常，在慢心律时会出现室早，若室早形态与 WRT 时形态相同，则说明心室内兴奋点为同一位置，则 WRT 时为室速，来源于心室肌。

8. V1 导联切迹：

此处多鉴别呈左束支阻滞的图形，在 LBBB 图形的 WRT 中，若 V1 或 V2 S 波大于 0.04 s，且 S 波下降不光滑，有顿挫及切迹，此处多为室速。若 V1 或 V2 导联 S 波下降迅速，无切迹以及顿挫则多为室上速，若 V1 或 V2 中有 r 波，且时限窄（不到一个小格）则也为室上速。

9. 频率：

室速的频率多为 100-220 次/分，超过 220 次的室速很少见，故若心室率超过 220 次/分时，应考虑旁路 1:1 传导的房扑或房颤。仔细测量后者的 RR 间期一般差异较大，多大于 50 ms。若宽 QRS 波心动过速在 150 次/分左右，则首先应考虑房补 2:1 或室上性心动过速伴差传的可能，但室速也是可能的。

结语

以上基于临床经验，总结出宽 QRS 波心动过速鉴别方法，适合在急诊和突发情况下快速判读，并非绝对。行走江湖与其一招不会，不如了解些小技巧，以备不时之需。