围手术期血糖管理

博爱医院骨三科-赵庆凯

血糖控制的目标

1.血糖目标值：

不同学会给出了不同推荐，其中，美国糖尿病协会支持将围手术期的目标血糖范围定为80-180mg/dL(4.4-10mmol/L) 。然而，鉴于目前公认缺乏证据支持更严格的血糖控制，可考虑根据低血糖的风险采用较宽松的血糖目标值[<200mg/dL(11mmol/L)]。

2.如何监测血糖：

对于大部分患者，指尖血糖即可，但对于危重病、使用血管加压素或低血压患者，应该采集静脉或动脉血并进行实验室检查，而不是采集指尖血样本用血糖仪检测。

术前血糖控制

1.单纯饮食治疗的T2DM患者

一般说来，仅通过饮食控制管理的2型糖尿病患者围手术期不需接受任何治疗。对于血糖水平超过期望目标的患者，可给予补充性短效胰岛素(如普通胰岛素)或速效胰岛素(如赖脯胰岛素、门冬胰岛素或谷赖胰岛素)

2.口服降糖药的T2DM患者

大多数使用口服降糖药使血糖控制良好的患者[糖化血红蛋白<7.0%(53mmol/mol)]，短时间手术不需要使用胰岛素。对于发生高血糖的患者，给予矫正胰岛素（见附表），直到患者能够进食并且可以恢复口服药物或开始基础-餐时胰岛素方案。大多数抗糖尿病药可以在术后患者恢复进食时重新开始使用，但二甲双胍除外，疑似肾灌注不足的患者应该推迟使用二甲双胍直至证实肾功能充分。（如下表）

表1 术前口服降糖药的应用

注：如果手术中要静脉使用造影剂， GFR<45ml/min者应停用二甲双胍。

3.胰岛素治疗的T2DM患者

患者应继续胰岛素治疗，用法如下表：

表2 术前胰岛素的应用

表3 术日胰岛素的应用

4.T1DM患者

1型糖尿病患者应在手术前晚上或手术当天早上注射80%剂量的基础胰岛素。

术后胰岛素用法

2.术后送往病房的患者

禁食的患者推荐使用长效胰岛素+矫正胰岛素（见附表）方案。

可进食的患者推荐使用长效胰岛素+餐时胰岛素+矫正胰岛素（见附表）方案。

表5 病房患者胰岛素的用法

矫正胰岛素表附表

胰岛素种类与持续时间

初次胰岛素日用量如何计算？血糖值换算(mmol×18= mg)

1、空腹血糖（mmoI/L）x1.8mmol/L。

2、空腹血糖（毫克）÷10毫克。

3、体重x 0.3或0.5mmoI/L。

（注：上述计算的用量为一天的用量。）

胰岛素的日用量如何分配？

1、每天注射3次胰岛素：适用于初次用胰岛素的病人，按“日量除以3，中减2加早”的方法分配。如日用短效胰岛素30单位，除以3等于10单位，中年减2单位，加在早上（第一次），即早上1 2单位、中年8单位、晚上10单位。待血糖达标后，改用预混胰岛素，每天早餐前和晚餐前两次注射。

2、每天注射2次胰岛素：早餐前注射总量的2/3，晚餐前注射总量的1/3。

3、每天注射1次胰岛素：白天3餐前口服降糖药，睡前按每公斤体重0.2单位计算追加一次长效、中效胰岛素。睡前用长效胰岛素类似物？？来得时与白天的口服降糖药的联合治疗，更加符合胰岛素的生理性分泌。血糖控制更佳，低血糖反应更少、更安全。

胰岛素用量如何按血糖高低进行调节？

1、按空腹血糖调节：在原来胰岛素用量的基础上，由于血糖不能达标或出现低血糖，此时的胰岛素用量应根据空腹血糖水平调节：空腹血糖在5.0？7.OmmoI/L时不增不减；空腹血糖在3.0？5.OmmoI/L时，胰岛素应减少2？3单位或改在餐后注射；空腹血糖>7.OmmoI/L，每增高1mmoI/L加胰岛素1单位。

2、按餐后血糖调节：餐后2小时血糖高于10.0 mmol/L后，每增高2.Ommol/L加胰岛素1单位，但一次加量不要超过6单位。

发烧时或月经期胰岛素用量如何调节？

不论何种原因发烧，体温超过38°C者，应在原胰岛素用量基础上增加20%。妇女每次行经前或妊娠末期3个月，胰岛素用量需在医生的指导下适量增加。

肥胖或消瘦的病友胰岛素用量如何调节?

若病友已经按标准体重和活动量计算的热量，并制定食谱配餐进食了，但血糖仍高，调节的原则是：对消瘦者增加胰岛素不减饮食；而肥胖者不增加胰岛素，减少饮食量，增加运动量，并增加双胍类口服药。若因某种原因临时需要多吃一两主食(50克)时，需要另加胰岛素5单位。一般1个单位胰岛素可降低1 0克主食所升高的血糖。