脊柱术后谵妄的认识与预防

脊柱骨科陈医生

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　　谵妄是指急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯以及感知功能异常。常在术后2-3天出现。老年患者发生率约为5%-50%，脊柱、关节手术约为15.2%。

临床分型

1．活动亢进型：

患者表现为高度警觉、烦躁不安、易激惹，可有幻觉或妄想、有攻击性精神行为异常。

2．活动抑制型：

表现为嗜睡、表情淡漠、麻醉苏醒延迟、语速或动作异常缓慢。因症状不易被察觉，常被漏诊。由于长期卧床等因素，该型患者的病死率最高。

3．混合型谵妄：

表现为上述两种谵妄类型交替出现，反复波动。

诊断标准

确诊需要要专科医生床旁深入的神经精神评估。临床可以借助意识模糊评估量表(CAM)进行筛查。

诊断谵妄需要满足1、2，以及3和4中的任一项。

危险因素

1．易患因素：

(1)高龄；(2)认知功能障碍；(3)合并多种内科疾病；(4)视力障碍；(5)听力障碍；(6)酗酒。

2．诱发因素：

(1)疼痛；(2)抑郁；(3)贫血，术后红细胞比容<30%可增加谵妄的发生率；(4)感染；(5)营养不良；(6)活动受限，如卧床或实施保护性束缚；(7)低氧血症；(8)脱水和电解质紊乱，酸碱失衡；(9)尿潴留、便秘；(10)睡眠剥夺；(11)药物，如抗胆碱能药、苯二氮卓类镇静催眠药、阿片类麻醉镇痛药，其中哌替啶（杜冷丁）与其他阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄。

干预措施

1. 去除诱因

老年患者术前应接受相关谵妄危险因素的评估，根据术前存在的危险因素决定术后谵妄的风险高低，术前评估还可帮助临床医护人员及时采取正确的谵妄预防方案。具体评估项目和相应的干预方案，见下表。

2. 药物疗法

笨二氮卓类药物、胆碱酯酶抑制剂、抗精神病药物，除非无可替代，否则不建议用于治疗术后谵妄。
如患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物改善患者的精神行为异常。常用的控制谵妄患者激越行为的治疗药物如下：

(1)氟哌啶醇小剂量口服或肌内注射0.5～2.0 mg/2～12 h，静脉使用会引起Q-T间期延长，因此应慎用；

(2)奥氮平：锥体外系不良反应小于氟哌啶醇，口服或舌下含服，起始剂量1.25～2.50 mg/d口服。建议小剂量短期使用。

药物治疗原则：(1)单药治疗比联合药物治疗好；(2)小剂量开始；(3)选择抗胆碱能活性低的药物；(4)及时停药；(5)持续应用非药物干预措施，主要纠正引起谵妄的潜在原因。老年患者术后谵妄的防治流程，见图1。

参考文献

中华医学会老年医学分会. 老年患者术后谵妄防治中国专家共识 [J]. 中华老年医学杂志,2016,35( 12 ): 1257-1262.

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