<h3>如果住院医生的初步诊断是正确的，上级医师直接在前面签字，就不用写入院诊断了;如果初步诊断不准确，上级医师直接写入院诊断，落上级医师名字;没有补充诊断，如果入院诊断不准确，在左下角写修正诊断</h3> <h3>如果入院8小时内的，直接写24小时入出院记录，不用写首次病程录和出院记录;如果超过8小时，要写首次病程记录。因为牵涉到DRGs付费，如果病人伴有的其它疾病也需要治疗，在现病史中描述，而不在既往史中描述</h3> <h3>入院48小时内上级医师查房，而不提现主治或高级职称医师查房</h3> <h3>要在阶段小结中分析超过30天原因</h3> <h3>同意书强调主刀医师签字和告知备用方案</h3> <h3>同一事件，如果一份病历中出现几份委托书，以最后的委托书为准，之前的自动失效;同一事件，如果委托书中有三个以上的委托人，无效</h3> <h3>学龄前儿童职业和、非亲属联系人与患者关系可以填写其他</h3> <h3>如果入院途径填写急诊，现病史中一定要写急诊科相关的处置;不能根据入院病情填写入院途径</h3> <h3>如果是并发症，填无;比如说患者不知道有糖尿病，住院检查发现糖尿病，填情况不明，不能填无</h3> <h3>比如肿瘤患者，虽然手术后并不在外科化疗或放疗，或者是在外院治疗，都要根据患者病情来填写是否有31天再住院计划</h3> <h3>根据DRGs付费，主要出院诊断填写花费最大的，不能参照诊断学</h3> <h3>如果是急诊手术发生的并发症比原发疾病还严重的，可以作为主要诊断;但是如果是择期手术的并发症，不可以</h3> <h3>比如二胎剖腹产入院，要写瘢痕子宫妊娠</h3> <h3>手术及操作，不要忘记填写操作，顺序是按照级别，四三二一级手术的顺序，不按手术时间</h3> <h3>如果复印运行病历，医生打印病历后亲自拿到病案室复印，因为如果没有医院公章，是没有法律效力的</h3> <h3>入库的病历原则上不再进行任何修改</h3>