20181121王建利天幕区DAVF经动脉入路栓塞微导丝组合辅助超选

李强

天幕区是Cognard III和IV型DAVF的好发部位，该部位或该类型DAVF多以颅内出血为主要表现，伴有皮层静脉引流及皮层静脉静脉瘤样扩张，需要积极处理。2012年Lawton等从开颅手术的角度出发，将天幕区DAVF按照部位再细分为6种类型，包括岩上窦型、天幕缘型、幕窦型、Galen型、直窦型和窦汇型。其中前四型是我们常说的天幕区DAVF，又以岩上窦型较为常见。经动脉入路采用Onyx栓塞是该部位DAVF最为常用有效的治疗方法，能否经供血动脉将微导管头端顺利置于接近瘘口静脉端的位置，以及控制栓塞材料向瘘口静脉端弥散是能否完全栓塞最重要的技术因素。组合应用不同微导丝可以辅助微导管到位。

一中年男性患者，突发头疼伴有左侧肢体麻木无力7个月。当时当地医院头颅CT可见有侧桥臂类圆形高密度影，伴桥小脑角区少量SAH。

CTA可见类圆形占位为静脉瘤样扩张，与岩尖部扩张血管影相连。

并可见大脑中深静脉和中脑旁静脉引流。

冠状位显示静脉结构及其与岩骨，天幕的关系，血管畸形未见明显的畸形团，主要为静脉结构构成，起源于岩尖部天幕下方，考虑为天幕区DAVF，岩上窦型。

MPR法重建也可以更直观观察结构

当地医院DSA证实为天幕区DAVF，并做了部分栓塞。半年后患者入院复查，提示瘘口仍然存在，所幸没有新发出血及神经功能缺损加重。

造影可见右侧天幕区DAVF，经中脑周围静脉引流至大脑内静脉，经大脑中深静脉引流至侧裂静脉，引流静脉起始端瘤样扩张，考虑为Cognard IV型。伴有右侧MCA烟雾样改变，基本同七个月前CTA结果。颈内动脉造影可见供血动脉来源于脑膜垂体干等脑膜分支，一支粗大的脑膜返动脉起自眼动脉也参与供血。

颈外动脉造影可见脑膜中动脉岩鳞支，多支细小的岩骨支和颌内动脉远端分支供血。

从介入治疗的角度，首先选择手术入路，动脉还是静脉？然后选择什么血管，如何建立通路？采用什么导管导丝？需要什么辅助技术？最后选用什么栓塞材料？如何把材料输送到理想位置？

动脉入路是Cognard III，IV型DAVF最常用的入路，理想的动脉入路是平直的硬膜血管，从这个标准来看，该患者没有理想的动脉入路。只有眼动脉脑膜返动脉和脑膜中动脉岩鳞支可能超选成功。脑膜返动脉粗大，但是近天幕处明显迂曲，且在海绵窦后部硬膜处分支变细，与其他硬膜血管众多吻合，无法超选接近瘘口；脑膜中动脉岩鳞支中间有一个S形急弯，如果能顺利通过，还是可以接近瘘口。

静脉入路如何？越来越多的文献报道提示静脉入路也是天幕区DAVF安全有效的栓塞入路，但是该患者静脉迂曲，且近端瘤样扩张，接近静脉很困难，不选择。

3D重建显示脑膜中动脉岩鳞支走行，完全贴岩骨表面，虽然即使不越过急弯，通过Onyx弥散，或者近端加压技术亦可能将Onyx最终弥散到静脉端，但是可能在岩骨表面过度弥散，造成鼓索支栓塞导致面瘫等并发症，还是要力求将微导管走远。从双容积重建可以看到半年前当地医院栓塞的材料，距离瘘口很近，但是没有进入静脉，很遗憾。

要越过这个急弯注射Onyx，导管唯有Marathon莫属了。Marathon头端塑小单弯，在Traxcess 14微导丝导引下超选到急弯近端，尝试微导丝塑形后仍然无法通过。

为了防止血管痉挛，丧失唯一的通道，果断更换Hybrid .007”微导丝，头端塑J形，顺利通过急弯处。顺势跟进微导管，但是进一步跟进微导管时，由于近端缺乏有效支撑，微导管微导丝反复疝入颌内动脉远端。拉直微导管，小心送入Traxcess 14，通过急弯处的微导管，再进一步送远。

最终将微导管置于接近岩尖处，再次遭遇急弯，多次尝试未果。

微导管超选造影见距离瘘口还有一段距离，但是应该可以弥散到。

DMSO冲洗后快速注射Onyx18，返流后即停，Onyx 最远端到达静脉端，这样有利于下一步弥散。

采用前推-返流-停顿-前推的方法，Onyx进入引流静脉起始部，并逐渐将静脉端栓塞完全，在此过程中，将岩尖部的供血动脉末梢也进一步弥散了。

最后瘘口完全消失。

有几点特殊的地方：

一是在栓塞过程中，由于微导管头端距离瘘口较远，该处脑膜中动脉上的小分支发生了破裂，Onyx溢出。继续缓慢推注Onyx，仍然可以向前很好地向前方弥散。

二是术中Onyx通过吻合血管逆流进入脑膜返动脉，需要及时辨别，颈内动脉推注造影剂显示Onyx与颈内动脉及其分支的关系。

术后Onyx铸型进一步显示了DAVF的结构。术中控制Onyx，没有进入静脉球，使静脉球可以缓慢皱缩，减小占位效应；动脉端亦控制没有过度弥散，减少了颅神经麻痹的风险。

术后患者清醒，没有面瘫、听力下降等新发神经功能缺损。给予低分子肝素抗凝治疗。

体会：

1. 不同直径、硬度的操控性好的微导丝组合应用，有利于促进微导管到位；

2. 开始时快速注射，有利于Onyx的后续弥散；

3. 小分支破裂，可适当减慢注射速度，不影响Onyx的进一步弥散。