20181111常州二院前交通动脉瘤双导管栓塞微导管塑形的变异

李强

微导管塑形是颅内动脉瘤栓塞过程中最重要的步骤之一，其基本原则是双弯塑形，以瘤颈近端的弯曲来限制微导管头端的指向。一般在塑形前根据3D造影上的血管形态来精确计算两个弯曲的长度、角度和两个弯曲所在平面之间的夹角——即“两个长度、两个角度”。遵循这样的原则塑形，对于颈内动脉动脉瘤基本不会有大问题，而对于远端动脉瘤，由于微导管进入以后，血管形态也随之发生改变，术前严格按照3D形态塑成的形状则很有可能发生问题，需要在术前计划时考虑到血管的变形问题，及时加以调整。

这是一例未破裂前交通动脉瘤，指向前下方，为窄颈，对侧A1发育良好。乍一看似乎很简单，但是仔细分析动脉瘤的形态，又并非那么简单。

首先，动脉瘤长轴并非直接延续于同侧A1的纵轴或与之在同一平面上，相反，由于A1呈弧形，动脉瘤长轴与远端A1组成的平面与A1本身所在的平面几乎形成直角，因此，并非指向下方的前交通动脉瘤栓塞常用的单弯或直头微导管所能解决。而应该选择不在一个平面上的双弯塑形。其次，虽然动脉瘤颈约2mm，体颈比大于2，是个不折不扣的窄颈动脉瘤，但是该动脉瘤颈较长，单纯栓塞想做到很好的瘤颈覆盖并不容易，而且瘤颈前壁略有膨大，累及了超过一半的载瘤动脉壁，单纯栓塞弹簧圈突入载瘤动脉和长期随访中复发再治疗的可能性都不小，最好能做支架辅助栓塞。既可能使操作更加简单，又有利于长期愈合。但是长期口服抗血小板药物确实是个不容忽视的问题。之前一直有支架植入术后一年后停用阿司匹林的零星的经验交流，但是一直没有更确切的研究证实并做推荐，随着阿司匹林用于卒中一级预防方案弊端的不断涌现，相信将有越来越多的研究来确认支架植入术后抗血小板的使用时间。

这个患者确实遇到这样的问题，其弟弟在冠脉支架成型术后持续服用抗血小板药物，但是家族性的高血压使得他在术后数年发生脑出血，出血量很大，没有给家属和医生留下任何抢救的机会。这个动脉瘤患者的女儿是当地医院神经外科的护士，其叔叔的遭遇让她对支架植入术后的抗血小板治疗极为忌惮。因此，考虑到患者高血压病史以及这个因素，决定采用非支架辅助的动脉瘤栓塞。

球囊辅助还是双导管？应该说都可以，但是球囊辅助在这个病人瘤颈部的最后处理可能不可控，使用小圈，泄去球囊后可能仍突入载瘤动脉，而需要挽救性支架植入；而双导管盘篮，最终的瘤颈处理可以基本做到“所见即所得”，还是决定采用双导管技术栓塞。瘤颈封闭可能不很理想，但是更为可控。

3D重建和工作角度造影

根据3D进行微导管塑形计划，成为不在一个平面上的双弯，顺利入坑^_^

微导管的形态

双弯所在的两个平面之间基本呈直角

但是超选无论如何不能进入动脉瘤，相反，却直接进入前交通，回撤微导管，推送导丝见角度完全与计划的相反

为什么会出现这种情况？仔细看看微导管进入以后A1形态的改变，就可以发现问题，微导管进入后，A1上抬，原来A1弯曲形成的平面与动脉瘤颈部平面之间的夹角明显缩小，此时微导管塑形双弯之间呈90度，微导管头端只有向相反方向进入前交通。

这才是微导管进入上抬A1以后微导管应该的塑形方向，即双弯所在平面之间成角减小

微导管最后的塑形，接近J形。

双弯平面之间的夹角减小

再次超选，一根微导管顺利进入动脉瘤

第二根微导管头端略长，导丝导引下进入A2，撤出导丝后回撤微导管，顺利进入动脉瘤

最后以第一枚弹簧圈先以略大圈成篮，有两个袢位于动脉瘤颈的膨大处，正好可以挡住后续的弹簧圈；较深的微导管以较小圈填塞，直至动脉瘤颈部。过程中微导管头端稳定。最终还是瘤颈残留，有待长期随访。

体会：

1. 微导管精确塑形需要借助3D影像立体塑形，但是对于远端动脉瘤，需要考虑到微导管进入以后血管的移位，释放调整角度和长度。

2. 支架辅助治疗之后的抗血小板药物时间亟待进一步研究，最终可能需要个体化治疗