浅谈手背部软组织缺损修复的心得体会(成长笔记)

战马-张凯

创面

皮瓣

修复

覆盖

肌腱

穿支

皮肤

急诊

外侧

股前

认识：

在从事手足显微外科一线工作过程中，经常遇到手背皮肤及软组织缺损患者，常累及肌腱、关节囊的损伤。由于手掌手背皮肤及组织解剖结构特异性（手掌侧皮肤角质层厚、皮下脂肪堆积丰富，同时皮下深层掌腱膜交织密布使其韧性强，可移动性范围小有利于持物及操作；手背侧皮肤角质层薄，皮下脂肪堆积少，皮肤呈松弛状态，可移动性范围较大利于手部屈伸功能延展），手背部皮肤常损伤较重同时常累及伸指肌腱组织等，若处理不当后期将严重影响患者手部功能康复，增加身心负担，影响生活质量。

　　手背部皮肤及软组织缺损较常见于：压面机挤压伤、机器滚轴碾压伤、重物砸压伤、机器绞伤等，特别是压面机挤压伤、机器滚轴碾压伤，处于人的本能在受伤时通常伴有主动抽拉肢体动作，所以常伴全手部脱套损伤。

机器绞伤

重物砸压伤

机器滚轴碾压伤

车祸车轮碾压伤

机器滚轴碾压伤

常用修复方法：

根据实际伤情，结合患者本人意愿可选骨间背皮瓣、尺动脉腕上支穿支皮瓣、游离股前外侧穿支皮瓣、全厚层皮肤移植、腹股沟皮瓣等术式进行修复创面。

典型病例：

典型病例一：

修复方法：骨间背皮瓣覆盖创面

闫XX，男，51岁，收割机（小麦）链条绞伤左手，先后行清创、骨折固定、拇指再植术、创面扩创术VSD覆盖创面，术后手背部皮肤缺如，行骨间背皮瓣覆盖创面术。

皮瓣供区直接拉拢缝合

典型病例二：

修复方法：骨间背皮瓣覆盖创面（急诊一期）

董XX，男，48岁，装修施工时墙壁开槽机致伤，急诊一期行创面清创、骨折固定、关节囊修复肌腱修复、骨间背皮肤覆盖创面术，皮瓣供区给予全厚层皮移植覆盖。

骨间背侧血管神经走形情况

典型病例三：

修复方法：尺动脉腕上穿支皮瓣覆盖创面（急诊一期）

冯XX，男，19岁，自残后高处坠落，腕部开放性外伤伴脊髓损伤并截瘫、腰椎多发骨折、精神分裂症，急诊一期行创面清创、骨折固定、关节囊修复肌腱修复、尺动脉腕上穿支皮瓣覆盖创面术。

皮瓣供区直接拉拢缝合

术后4周复查情况

典型病例四：

修复方法：游离股前外侧穿支皮瓣覆盖创面

杨XX，男，46岁，玉米收割机绞伤，伤后当地医院急诊手术，术后第7天创面感染并多重耐药，外院转入我科，入院后行创面扩创、坏死指体去除、VSD覆盖创面，伤口感染较重，遂行游离股前外侧穿支皮瓣覆盖创面术。

关节囊及肌腱组织变性坏死显著

考虑创面感染重，早行皮肤覆盖创面控制感染，后期行伸指功能重建

术前设计

保留阔筋膜

适当去脂消薄

皮瓣供区直接拉拢缝合

典型病例五：

修复方法：游离股前外侧穿支皮瓣覆盖创面（急诊一期）

白XX，男，49岁，工厂工作时被机器齿轮绞伤双手，左手多指截断急诊行再植术，右手急诊行清创、骨折固定、拇指再植术、示指血管神经肌腱探查修复、肌腱移植、关节囊修复、游离股前外侧穿支皮瓣覆盖创面术，皮瓣供区直接拉拢缝合。

入院时伤口沾满大量黑色油垢，污染重，刷洗、清创耗费用了大量精力和时间。

移植同侧掌长肌腱修复伸肌腱

多普勒定位穿支，设计皮瓣。

考虑VSD覆盖创面后关节及肌腱组织会发生不可逆变性损伤，急诊一期行游离股前外侧穿支皮瓣覆盖创面术。

典型病例六：

修复方法：全厚层皮肤移植修复

李XX，男，37岁，工厂工作时被复合机挤压、烫压致伤，伤后第8天伤口感染外院转入我科，创面扩创术VSD覆盖创面，创面肉芽生长包裹良好，遂行全厚层皮肤移植修复覆盖创面。

创面肉芽生长包裹良好

术后手背质地良好，功能活动恢复效果满意

典型病例七：

修复方法：带蒂髂腹股沟皮瓣覆盖创面

许XX，女，50岁，工厂工作时被机器滚轴挤压致伤，先后行清创、骨折固定、血管神经肌腱探查修复术、创面扩创术VSD覆盖创面，术后行蒂髂腹股沟皮瓣覆盖创面术。

创面彻底扩创

皮瓣设计

皮瓣供区血管分布情况

关于游离股前外侧穿支皮瓣覆盖创面术的切取方法，浅谈下自己的体会：

1.内侧入路还是外侧入路？

答：根据个人习惯喜好，各有优势。传统从内侧入路找股直肌和股外侧肌间隙主干血管较便捷，穿支易显露，术程快；外侧入路，特别是阔筋浅层切取，找穿支直接，逆行追踪主干，创伤相关小，常能保留阔筋膜，皮瓣消薄修整脂肪粒便捷，但经验不足者易损伤穿支，部分穿支最后不共干，蒂部长度不能直观预测。

2.皮瓣切取保留阔筋膜有意义吗？

答：应该说很有意义，个人体会阔筋膜保留后期创面肌肉组织不易涌出水肿，利于创面皮肤闭合。传统携带阔筋膜后，皮瓣供区涌出显著，不好拉拢，创面暴露时间稍长后水肿显著更不利于皮肤闭合。

3．皮瓣都要争取一期修整消薄吗？

答：不一定，根据伤情具体来定，前提确保成活！！！过渡的去除脂肪消薄修整皮瓣，会增加术后风险；特别不提倡皮瓣断蒂后离体去脂，术中易结扎小血管不全，术后皮瓣下血肿形成。当然适当修整外观相对美观（后期多数还需再次去脂修整）。

心得体会：

术式的选择和手术的实际如何把握？

术式的选择：

总体体会是没有那个术式最佳，只有更合适。结合创面修复能简单不复杂、能近不远、能带蒂不游离基本原则，同时取决于患者伤情、个人意愿、年龄、身体综合情况等。

比如已婚且患者年龄较大，对伤口瘢痕不太介意同时前臂完好无损伤者，且创面不是太大，骨间背皮瓣可能较适宜；对于创面稍大，伴有肌腱等软组织损伤者，患者年龄稍年轻特别是未婚女性患者，游离股浅外侧穿支皮瓣可能较适宜；对于创面污染重且伴异物存留，肌腱及关节囊组织损伤，甚至伴有创面多重耐药感染者，病情平稳后腹股沟皮瓣可能较适宜；当然对于手背部仅皮肤缺损或后期创面肉芽生长良好者，可能全厚层皮肤移植较适宜。

骨间背皮瓣：

优点：质地较手背接近，皮肤厚度适宜，带蒂相对安全；

不足：前臂皮肤切口大，后期外观瘢痕显著。

游离股前外侧皮瓣：

优点：切取面积大，创面相对隐蔽，可设计嵌合组织皮瓣

不足：皮肤质地较厚，后期需要皮瓣修复整形。

腹股沟皮瓣：

优点：切取面积大，带蒂抗感染能力强，

不足：皮肤质地较厚，二期需行断蒂术，后期需要皮瓣修复整形。

全厚层皮肤移植：

优点：质地佳，效果较理想

不足：只是用于肌腱无损伤且腱膜完全或肉芽生长良好患者，后期通常需行肌腱松解术；

手术时机：

对于创面清洁或创面经过清创后相对清洁患者最易一期急诊修复，优点主要是及时覆盖创面有效减少术后并发症（肌腱坏死、组织粘连、吻合静脉恢复浅静脉回流保指等）；不足：消耗体力精力，甚至需要透支健康身体熬夜加班做手术；

对于创面污染较重且团队精力欠佳情形时可选择VSD覆盖创面，易术后3-5天尽快安排手术；

对于创面感染重的病人（特别是感染后转入收治的病人）易多次扩创，创面相对稳定后尽早行覆盖创面术。

以上为个人浅显认识和心得体会，难免有不足甚至错误认识，不足之处还敬请前辈老师及同仁批评指正。

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杨瑞甫主任
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