出奇制胜--侧侧吻合的应用

博亚血管通路中心 陈太兴

目前我们通路中心建立动静脉内瘘的吻合方式以端侧吻合（静脉断端与动脉侧边相接）为主，因为这种吻合方法产生向心端返流的血流量最大，而且避免静脉高压症的发生。端端吻合可以减少“动脉窃血症”的发生，在某些情况下也会使用。而侧-侧相接（静脉侧边与动脉侧边相接）几乎不用，因为这种吻合方法并非所有的血流都直接往心脏方向返流，如果血流方向往远心端（逆流），则容易造成“静脉高压症”，当然过大的血流量也会有“动脉窃血症”的可能发生。

但是这种情况并非绝对，有时候巧妙运用侧侧吻合可以有效保护和利用珍贵的血管资源，延长通路使用寿命。

下面挑选我做过的两个病例来探讨侧侧吻合的运用。

病例一：
患者刘某，女，54岁，丽江患者，因“左上肢动静脉内瘘流量不佳3天”入院。

2012年8月患者被诊断“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，行右股静脉置管建立临时通路规律透析治疗，于2012年10月行“左上肢动静脉内瘘成形术”，2015年5月左上肢动静脉内瘘血栓形成，行右侧股静脉再次插管建立临时透析通路，2015年6月行右上肢动静脉内瘘成形术，2016年11月右上肢动静脉内瘘血栓形成，行“左上肢动静脉内瘘切除重造术”，2018年3月5日因左上肢动静脉内内瘘狭窄，行“左上肢经皮静脉球囊扩张术”。现左上肢动静脉内瘘再次流量不足，B超检查提示内瘘吻合口后方静脉狭窄，内径1.2mm，狭窄段长约3cm。

据病史绘术前评估示意图如下图所示：

左上肢内动静脉内瘘地图如下图：

考虑到距上次球囊扩张术后仅几月时间再次发生狭窄，若再次扩张复发几率很大，拟为患者行上臂动静脉内瘘重建：

但是若直接行肱动脉-头静脉端侧吻合，贵要静脉将被浪费，且术后近期穿刺点选择困难，经慎重考虑，为患者设计为侧侧吻合。如下图：

手术过程：

分离肱动脉及头静脉：

侧侧吻合：

吻合完毕：

缝合切口：

术后内瘘使用良好。

病例二：

患者刘某，男，50岁，澜沧人，患有2型糖尿病20余年，2013年开始血肌酐升高，2014年2月被诊断为“糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，肾性高血压”，于3月行腹膜透析置管行腹膜透析治疗，于2015年6月5日行左上肢动静脉内瘘成形术;2015年7月开始使用内瘘透析。2018年5月开始出现内瘘流量不足，2018年6月行左上肢动静脉内瘘球囊扩张术，现内瘘再次出现流量不足。B超检查提示内瘘吻合口后方静脉狭窄，内径1.0mm，狭窄后方静脉扩张，管壁内膜增生。

左上肢内动静脉内瘘地图如下图：

评估下来，方案一：可为患者再次行内瘘扩张，方案二：亦可将吻合口上移避开狭窄为患者重建内瘘。如图：

但扩张后可能再发狭窄，这位患者地处偏远地区，若为患者再次扩张，狭窄复发则就诊不便。

若上移吻合口，存在的问题为：一因为狭窄段后方静脉扩张较宽，动静脉不匹配，吻合难度大，二吻合后将损失第一穿刺点。

两个方案均不理想。

最后为患者设计内瘘为侧侧吻合如下图，既能满足流量，又能保留穿刺点，一举两得。

手术过程：

分离桡动脉及头静脉分别开侧口：

侧侧吻合：

吻合完毕：

术后内瘘顺利使用，流量及穿刺均无问题。

总结：

在远端的内瘘狭窄，流量不足，尤其对于球囊扩张效果不佳或扩张后反复狭窄的情况，在瘘后某一段的静脉和动脉做侧-侧相接，可以保留远心端静脉作为穿刺部位，最大限度节约血管资源。

这种做法不会有向远心端的血流，所以不会造成“静脉高压症”的发生，因为原本远端的内瘘会阻止过多的血流。

侧侧吻合如果合理利用，也是一把利器！