敢问路在何方（艰难的大脑中开通）

凌文通

　　路途中的时光是做美篇的好时间。今天抽空去参加了一个会，见到了很多老朋友。回程中看了一下以往的病例，觉的这是很有意思的一例开通。

　　病人一个多月前因右侧分水岭梗塞住院治疗。病人症状不重。当时的MRA提示右侧大脑中动脉闭塞。MR灌注提示右侧失代偿。造影如下

后循环无向前循环代偿

我们打了很多角度暴露了残端

家属很积极想开通，但我们做了磁敏感后病人有微出血灶。建议其出院药物治疗。

一个多月后病人再次住院要求开通。（细问之下这段时间之内有类似TIA发作）。我们的开通策略是：用trendson导丝带SL-10往前开通，先球扩打欣，维持的住就收台，维持不住支架，备nerouform,gateway球囊。备弹簧圈。

这条导丝为裸金属导丝，其特点是弹跳能力强，不适合在有大转弯的血管开通，极易穿破血管。

对极度迂曲的血管进行开通，微导管末端与微导丝未端保持一定的距离非常重要。太长了无力前行，太近了会出现匕首效应刺破血管。流体力学告诉我们出弯处是薄弱点。

极其艰难的把微导管带过去后，微导管造影发现远端的血管细小（考虑塌陷）

长交换出微导管

1.5球囊扩，扩完无任何正向血流。换2.0的球囊扩。

扩完打欣维宁，静脉泵欣维宁。

这时该怎么办：上支架，nerouform还是solitaire。如果上N后血管仍是闭的那我们就只能听天由命了。如果上s后没血流我们可以收回来。我们选择了后者。

支架导管到位

支架释放后一点正向血流也没有（此时心中有一百个问号）为什么。夹层里不在真腔？一身冷汗。但认真分析：患者局麻做的无不适，而且微导管造影证实真腔。只能取出支架了。

退出后又打了欣，观察了二十多分钟后造影发现大脑中的分支都有了。吓哭了的我和徒弟商议后决定收台。三月后复查。

所幸病人出院时一切正常。自诉明显好转，脑子清醒了。

唉！闭塞开通就是这样，就像你捡到一个箱子，没打开前你永远不会知道里面装的是什么。打开后才知道，也许是宝藏，也许是个坑、也许是炸弹。我们已经完成了一百多台颅内闭塞开通了，这绝对是本人碰过最难的一台。见好就收吧。做慢闭要有亮剑精神，也要有见好就收的思想，成功与否并不是最主要的。病人获益是最重要的。再复习一下那首江城子吧

巜江城子、闭塞开通》

扫地僧

取栓之火已燎原。

资历浅，敢争先。

高山仰止，慢闭路凶险。

纵使孤独仍向前，荆棘路。世无双。

但使困难不退让，非逞强，我自量。

解君之苦，唯有导丝上。

刀尖跳舞胆未寒，战无眠，踏平川！