半年的追踪治疗，她的病情完全在掌控之中

杨芳裕

昨天收到角美医生发来的图片，是个颅脑硬膜下中等量积液的病例。我想应该是老年人轻微头部外伤导致的。他问我需不需要手术治疗。我跟他说，我无法一两句话就能够回答清楚，不如等我把前面一个病例的追踪治疗过程以讲故事的形式写下来，再转发给他。当然，写出来后，也可以分享给大家，大家都可以得到一点体会。
这是我保守治疗慢性硬膜下血肿中比较经典的病例，在这个追踪治疗过程中，一切尽在掌控之中，故事没有什么跌宕起伏，结果是避免了手术，又治愈了病情，皆大欢喜！
故事是从半年前开始的：

在一次公交车车祸中，六十四岁洪大姐头部轻微受伤，觉得有点头晕。被送到我们医院急诊科，CT 扫描显示微量的硬膜下积液。对于这么丁点儿的积液，不是太内行的医生或许会说“没事！回去好好休息就好了！”还好，急诊科医生交代她要到神经外科专家门诊看看，于是，她成为我的病人。

我告诉她，虽然她的头部外伤非常轻微，但胼胝体池的蛛网膜破裂了，脑脊液流向双侧额部的硬膜下间隙，就怕导致硬膜下积液，然后发展为慢性硬膜下血肿。
洪大姐对我的说法不是太接受，她问有没有预防的办法。我说，目前还没有办法预防积液继续增大。我吩咐她两周后回来复查。她有点失望地走了。
两周后，洪大姐如期而至。“有点头晕，但还可以忍受！”洪大姐进门后这样说，“但愿我运气没那么差吧！”
新CT发现，硬膜下积液确实增多了。

再两周，因为大姐担心CT有射线，要求改做磁共振。磁共振平扫显示，积液更多了。她问需不需要手术引流。我说不可以的。因为蛛网膜破口没被黏住，你引流多少积液，就有多少脑脊液接着填充到硬膜下腔。脑脊液是人颅腔里面正常分泌的水，它有缓冲和保护脑子的功能和清除脑子代谢产物的功能。一个成人一天可以分泌大约一斤重的脑脊液。硬膜下积液做引流手术风险很大，有感染的风险，还有诱发癫痫的可能性。有的人使用白蛋白积液会有所缩小，但白蛋白作用不大，而且报销不易。
洪大姐说不管可不可以报销，她要试试白蛋白。用了几瓶白蛋白后，她觉得头晕有所好转，但改善不是太明显，就把白蛋白停了。白蛋白可以提高血液渗透压，把积液的水吸收到血管内，但作用不大，花费缺不少。

大约在头部外伤后一个半月，磁共振复查显示左侧的积液转化成慢性硬膜下血肿，右侧的积液因为左侧压力稍微缩小了点。积液怎么变成血肿呢？我的观点是积液撑破了连接脑表和硬膜之间的桥静脉。水参进了血就变成血水，于是，积液变成血肿。我见过一夜之间，低密度的积液直接变成高密度的血肿的现象。积液变成血肿，我认为不是坏事，因为血肿可以封堵住蛛网膜破口，使得脑脊液不再流出，也使得钻孔引流手术从不可为变成可为。
然而，我没给她开刀钻孔，我让她尝试服用立普妥。知道立普妥的人都知道那是降低血脂的药物，可许多人还不知道立普妥可以帮助慢性血肿吸收。那是几年前由天津总院神经外科首先提出来的新治疗方法。其原理是血肿包膜的微小血管参与渗血，才使得血肿继续增大。这些微小血管不成熟，细胞之间缝隙太大，可以穿透红细胞。而立普妥有让不成熟的血管转化成成熟血管的功能。细胞间缝隙修补了，血肿就不增大，而后，血肿会被慢慢吸收。

再复查的磁共振让人失望，血肿继续增大，还双侧都是血肿，而且已经达到有手术指征的量了！
什么原因呢？我想，积液转化成血肿初期，血肿包膜还没有形成，包膜内还没有微小血管，立普妥也就没有发挥作用的靶的。那后续是手术还是继续服用立普妥呢？选择权归病人。洪大姐感觉自己还能忍受症状，选择了继续服药。这个时候要是发生了什么意外，还难说会不会有风险！

后续的两周里，我加强和洪大姐的微信联系，经常问她有什么不舒服。还好，她觉得症状正在好转。
两周后复查，血肿吸收减小了！

再复查，血肿消失了，完全吸收！有点神奇而又不可思议的感觉！