膝关节镜下ACL重建+PLC损伤LaPrade三联解剖重建术

美友6806779

膝关节后外侧角(posteriorlateralcorner,PLC)损伤大多由车祸、坠落伤和运动伤引起，常并发后交叉韧带（PCL）、前交叉韧带（ACL）等其他韧带损伤，以伴随PCL损伤为主。伸膝位时作用于胫骨前内侧的后外方暴力是PLC损伤的常见类型，内翻暴力作用于外旋胫骨及过伸暴力作用于内旋胫骨，也是PLC损伤的常见机制，单纯PLC损伤少见，约占膝关节韧带损伤的1.6%，合并其他韧带损伤的比例为43-80%。其损伤后可造成膝内翻、胫骨外旋和膝关节反屈畸形，因此PLC损伤后的修复重建对膝关节稳定至关重要。如忽视或延误治疗，将导致膝关节不稳定，造成其他韧带手术重建失败。

患者陈雪*，女性，44岁，货车顶部重物坠落砸伤。因"重物砸伤右膝肿痛伴行走无力3周"外院转入。自诉3周前被货车顶部坠落重物砸伤右膝，伤时听到"咔嚓"响声。伤后右膝关节肿痛，屈伸及负重不能，经外院保守治疗无效转入。查体：右膝关节后外侧大片瘀血，膝关节内翻应力试验（+），开口感明显；外旋反屈试验（+），拔号试验（+），Lachman test及前抽屉试验（+），后抽屉试验（-），反向Pivot test(+)。入院诊断：右膝关节ACL断裂；右膝关节PLC损伤；右膝关节半月板损伤。

术前MRI:可见到股骨内侧髁骨挫伤明显，膝外侧组织结构紊乱，并形成巨大血肿。

可明确见到膝关节外侧副韧带撕裂、后外侧关节囊破损

此层面可见到腘肌腱断裂

膝关节前交叉韧带信号紊乱，走向异常

PCL存在损伤，但下止点连续性存在

关节后外侧巨大的血肿

PLC损伤程度可根据Hughston分度，在屈膝300内翻应力下与对侧膝关节比较，膝关节外侧张开0-5mm为I0，6-10mm为II0，超过10mm为III0 [10]。Fanelli[11]进一步分为三型：A型:屈膝30°时，外旋增加，无内翻不稳。表明腘腓韧带，腘肌腱损伤。B型：屈膝30°时，外旋增加，1～2°内翻不稳。表明腘腓韧带,腘肌腱撕裂，外侧副韧带部分损伤。C型:屈膝30°时，外旋增加，3°内翻不稳。表明腘腓韧带、腘肌腱、外侧副韧带撕裂，可能合并交叉韧带损伤。

外旋反屈试验：患者仰卧位，检查者提起患者两个大脚趾，患侧出现膝关节过伸、内翻和外旋为阳性。多位合并ACL或者PCL损伤。

胫骨外旋(Dial)试验：

病人仰卧或俯卧，分别屈膝30°和90°检查：

1、俯卧位屈膝30°时，足外旋与大腿的夹角比对侧增加10-15度，而屈膝90°时外旋无，表明孤立的PLC损伤；

2、如30°和90°时外旋均增加10-15度，则提示PLC和PCL均损伤。

Veltri等认为胫骨外旋(Dial)试验和内翻应力试验是检查PLC损伤最为有效的物理体检。

前抽屉试验发现前向不稳

LaPrade等认为维持后外侧稳定结构主要是外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带和腓肠肌外侧头。

1、外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时也辅助防止胫骨外旋和后坠；

2、腘肌的腱性部分主要防止胫骨外旋，对防止胫骨后坠和膝关节内翻也有辅助作用；

3、腘腓韧带在防止胫骨后坠和膝关节内翻方面起着重要的作用，对胫骨的过度外旋也有限制作用。

合并股骨内侧髁软骨损伤

内侧半月板后角损伤

ACL完全性断裂

外侧半月板上表面无明显损伤

外侧半月板下附着缘存在损伤

腘肌腱走行异常，腘肌腱后内空虚

腘肌腱断裂，后关节囊撕裂并形成后外侧巨大空腔

确定Lateral intercondylar ridge后，定位Single bundle上骨道

釆用Anatomic定位法确定上骨道位置

分别为Anatomic定位法的Single bundle与Double bundle的股骨侧位点示意图

制备Femoral tunnel

测量骨道长度38mm,采用15mmEndo-扣，38-15=23mm,23+6=29mm，按编织腱直径钻9X29mm上骨道，肌腱标记23mm与29mm翻扣标志

骨道底部完整

按外侧半月板前角及胫骨内外髁间嵴间沟定位Tibial tunnel

制备胫骨骨道

挫光滑骨道内口

引入移植肌腱

顺利通过伸膝撞击测试

术口外像

取腓骨长肌腱前半束备用

长度约30mm

平腓骨头前缘线，膝关节外侧纵形切口，劈开髂胫束

向后下拉钩拉开股二头肌外侧头，显露出深层次的PLC组织，可见外侧副韧带和腘肌腱断裂、关节囊破裂

Seebacher等将PLC分为三层:

第一层主要有股二头肌腱、髂胫束;

第二层主要有外侧副韧带，腘肌腱、腘腓韧带;第三层有关节囊、腓肠肌外侧头。

主要功能是限制膝关节内翻，外旋和限制胫骨相对于股骨后移外旋。

要对腘肌腱和腘腓韧带的重要性引起足够的认识。腘肌从胫骨近端后方起始，止于股骨外髁外侧副韧带附着点前下方，其行程中有腘腓韧带将其与腓骨头连接。腘肌是膝关节外侧结构中重要的动力性结构，腘腓韧带起到限制胫骨相对于股骨的外旋。

破裂的后外侧关节囊，提拉腓骨头发现上胫腓关节松动，证实腘腓韧带失效

用ACL下骨道定位器制备腓骨头至胫骨平台后内缘（出口平腓骨头尖端水平）骨道

从腓骨头骨道前方入口穿牵引线至胫骨平台后方骨道出囗，牵拉复位外侧副韧带残端，将牵引线按外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱排列，初步评估重建肌腱所需长度。

将移植腱拉入腓骨头及胫骨平台后方骨道，重建腘腓韧带

首先，在外侧副韧带股骨止点前下方钻骨道（腘肌腱上止点），引入胫骨平台后内方移植肌腱游离端，重建腘肌腱

在外侧副韧带股骨止点建立隧道，将腓骨头前外侧移植肌腱游离端引入，并调整张力，重建外侧副韧带

调整并测试张力

分别用2枚5mm可吸收界面螺钉固定移植肌腱，先固定腘肌腱上止点，再固定外侧副韧带上止点

将原外侧副韧带残端与重建的外侧副韧带进行编织加强

可见清晰的重建腘肌腱、外侧副韧带走行，腘肌腱位于LCL深面，挤压固定于股骨外上髁的LCL止点前下方

外侧副韧带编织残端后外观

手绘LaPrade三联解剖重建PLC示意图(单韧带法）

膝关节后外侧结构解剖学重建（双韧带LaPrade）

PLC解剖图

术后复查DR片

术后三维CT

可见到腓骨头上斜行并穿透胫骨平台后内侧的骨道

股骨侧腘肌腱及LCL上止点的位置

ACL上骨道的位置

Tibial tunnel位置

三维重建图像：正位

内侧面观

4.5mm腘肌腱胫骨侧骨道口

外侧面观：腘肌腱、LCL股骨侧骨止点，4.5mm腓骨头LCL骨道口

术后第二天功能锻练

术后1周康复训练

术后1周功能视频

术后1个半月复查DR片

查体无鹅头征，前、后抽屉试验在可以接受范围

拨号试验转为阴性

李百川

主任医师，广西医科大学硕士生导师，广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院运动医学与肩肘外科主任。

任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部肩肘外科学会第一届委员、中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会肩肘外科学组全国委员、泛珠三角区域运动医学联盟（PPRD-SMA）常务理事、广西医学会运动医疗分会常委、广西中西医学会骨科学分会常委、柳州市医学会运动医疗分会主任委员。

擅长运动医学及关节镜外科、肩肘外科、关节外科、创伤骨科（严重骨盆骨折及四肢骨折微创治疗）

曾在德国巴伐利亚州及北莱茵-威斯特法伦州、美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学UPMC运动医学中心、香港威尔士亲王医院运动医学科访问学习。发表专业核心期刊论文16篇，参编骨科专业书籍2册。《中国组织工程研究》杂志审稿专家。

UPMC is close to Mount Washington(Pittsburgh).