图说脑梗死______看图了解脑梗死的一般知识（二）

青峰脑血管病科普

辨色不全试画凤，

胸无点墨敢华章。

才疏学浅不哀怨，

且走且学图自强。

上次发了<图说脑梗死（一）>后，内心坎坷不安，唯恐词不达意，图不解惑。但朋友们鼓励如潮，促使我如一叶小舟，在脑血管病科普的浪潮中继续游弋.....

　 引用白居易的《长恨歌》中一句诗词:"天长地久有时尽，此恨绵绵无绝期”。书接上回，绵绵细表:

6. 什么叫大面积脑梗死？

大面积脑梗死是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除脑梗死的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。大面积脑梗死意识障碍和颅内压增高症状较突出时，与脑出血酷似，给诊断带来困难。头颅 CT检查方便、快捷，明确诊断。

真实世界中大面积脑梗死图像如何呢?看下图）第1张图：左侧大脑中动脉闭塞；第2章图：左侧半球血流灌注没了；第3张头颅CT：左半球大面积梗死了（黑了）。像这种情况，只有通过去骨瓣减压手术，才能勉强保住性命。

7、何谓分水岭脑梗死？

分水岭脑梗死约占缺血性脑血管病的10%左右。指脑内相邻血管供血区之间即边缘带局部缺血梗死，出现相应的神经功能障碍。

　　打个比方，两块相邻的稻田，分别由远处不同的两条水渠灌溉，当两条水渠的水压低或水量减少时，肯定是相邻处的秧苗最先发生干旱，甚至旱死。

　 一般认为，分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致；典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，亦可由心源性或动脉源性栓塞引起。梗死部位最常见的是大脑中动脉与大脑前动脉间的边缘带，大脑中动脉与后动脉或大脑前、中、后动脉间的边缘带，大脑中动脉皮质支与深穿支间的边缘带。结合临床和CT把分水岭脑梗死分为皮质前型、皮质后型、皮质下型。分水岭脑梗塞仅靠临床症状诊断困难，CT或MRI检查是可靠的诊断方法。

下面这张图是分水岭梗死的真实病例的检查结果: 图中红箭头所示为右侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞时，大脑中动脉和大脑前动脉支配脑组织的交界区域会出现低灌注（红圈所示），缺血、缺氧、梗死，称之为分水岭梗死。

8、什么是无症状性脑梗死？

无症状性脑梗死是指无临床症状或临床症状轻微，不足以引起患者及医生注意的脑梗死。这可能是由于病灶较小，脑组织损害范围小，未累及主要神经功能或损害较轻之故。也可能是病变多位于基底节区、顶叶、额叶、颞叶及小脑等，因大多不影响运动通路，甚至是较大面积，也不出现肢体瘫痪，故人们未重视。近年来由于人们健康意识的提高，影像学的发展，人们在体检时也行头颅核磁共振检查时偶尔发现。无症状性脑梗死的病因主要为高血压、脑动脉粥样硬化，约占70％～75％。发现无症状性脑梗死时，一定要看医生，找出病因，趁早预防，不然有可能发展为偏瘫、失语等症状性脑梗死的。

10、为什么脑干梗死常有生命危险？

脑干是延髓、桥脑和中脑的总称。它虽然在颅脑中占很小的位置，但其内部有许多重要结构，如脑干网状结构位于间脑和脑干上部的中轴。它接受躯体感觉、内脏感觉、听觉和视觉等很多传导束的穿入冲动，并将这些冲动穿导给丘脑网状核，然后激活大脑皮层上广泛散布有关区域，使皮层神经元保持兴奋状态，以维持意识的觉醒状态。脑干内还有呼吸、循环中枢，一些核团可控制血压、心脏和血管舒缩，呼吸的节律。脑干病变还可引起球麻痹而出现饮水反呛和吞咽困难。因此脑干发生梗死时，就可能出现昏迷、呼吸、循环障碍以及因饮水反呛和吞咽困难引起并发症而危及生命。打个不恰当的比喻：大脑好比首都北京，北京影响全国，大脑指挥全身，而脑干好比中南海，中南海指挥首都北京，脑干指挥大脑。所以，脑干一旦出问题，不论是出血、外伤、还是梗死，都会出现严重的后果。脑干是延髓、桥脑和中脑的总称。它虽然在颅脑中占很小的位置，但其内部有许多重要结构，如脑干网状结构位于间脑和脑干上部的中轴。它接受躯体感觉、内脏感觉、听觉和视觉等很多传导束的穿入冲动，并将这些冲动穿导给丘脑网状核，然后激活大脑皮层上广泛散布有关区域，使皮层神经元保持兴奋状态，以维持意识的觉醒状态。脑干内还有呼吸、循环中枢，一些核团可控制血压、心脏和血管舒缩，呼吸的节律。脑干病变还可引起球麻痹而出现饮水反呛和吞咽困难。因此脑干发生梗死时，就可能出现昏迷、呼吸、循环障碍以及因饮水反呛和吞咽困难引起并发症而危及生命。打个不恰当的比喻：大脑好比首都北京，北京影响全国，大脑指挥全身，而脑干好比中南海，中南海指挥首都北京，脑干指挥大脑。所以，脑干一旦出问题，不论是出血、外伤、还是梗死，都会出现严重的后果。

脑干具体长成啥样? 下面是脑干的模式图和在核磁共振片子上的表现。

11、椎－基底动脉供血不足的主要临床表现是什么？

椎基底动脉供应脑后部2/5脑组织的血液，其中包括脑干和小脑等部位。在动脉粥样硬化的基础上，导致血管内膜增厚、斑块形成、管腔狭窄，或者血液粘稠，流速缓慢，则会出现椎基底动脉系统供血不足表现：眩晕，平衡障碍，走路蹒跚，口眼歪斜等症状。中老年人一旦突然出现眩晕，特别是伴有剧烈头痛、呕吐等症状时，应及时请医生诊断，并进行积极治疗。

12、血管性痴呆的主要临床表现是什么？

由脑血管病所致的痴呆叫血管性痴呆。脑血管病包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。脑血管疾病最常见的病因是动脉硬化，较少见的有血液病、胶原病、血管畸形等。1979年美国精神病协会规定的标准中指出：痴呆患者在意识清楚下，表现智能低下，记忆力减退，并有下列至少两项不正常：抽象思维、判断力、语言、行为和人格改变。

临床常见的血管性痴呆类型：

（1）多发梗死性痴呆：为最常见的类型。是由于多发的梗死灶所致的痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区。临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退。

　　（2）大面积脑梗死性痴呆：患者大面积脑梗死，常死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。

图中红箭头所示低密度区域为大面积梗死灶，为左侧大脑中动脉闭塞引起的梗死大面积梗死性痴呆。

（3）皮层下动脉硬化性脑病（Binswager病）：因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变，而出现痴呆。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等。

（4）特殊部位梗死所致痴呆：是指梗死灶虽不大，但位于与认知功能有重要关系的部位，而引起失语、记忆缺损、视觉障碍等。

（5）出血性痴呆：慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都可以产生血管性痴呆。

13、为什么有的脑梗死患者会出现吞咽困难、饮水呛咳？

急性期脑梗死患者发生吞咽障碍的几率为66.8%，病灶损害延髓，或严重的大脑半球病变，会出现软腭、咽肌、喉肌、和舌肌的周围性瘫痪，舌肌麻痹使食物不能充分搅拌为食团、同时不能将食物送到咽部，或食物在咽部运送缓慢，造成食物的吞咽障碍。软腭使鼻咽部不能关闭，咽喉肌麻痹使提咽无力、喉口关闭不严。造成食物或液体误入鼻腔或喉口，引起呛咳，严重时误入肺部，引起肺部感染。因此，脑梗死后出现吞咽困难时，除了要对脑梗死的病因进行积极治疗外，也要对吞咽困难进行康复训练。

　 "梅雪争春末肯降，

骚人阁笔费评章" 。

笔者才疏学浅，未尽之意，各位可揣摩得之，下次继续讨论。如有脑血管病及神经外科疾病方面的咨询，可私聊，我的美篇也会定期科普，可关注。