肩关节镜下SLAP损伤（Ⅳ型）结节间沟止点重建+肱骨近端骨囊肿刮除自体骨植骨术

美友6806779

SLAP(Superior Labrum Anterior Posterior)损伤是指肩关节上侧盂唇从前到后的撕裂（美国Stephen J. Snyder，1990y）,发生率为肩关节内疾病的4-6%。

Snyder等将撕裂分成4种类型：

Ⅰ型：肩胛上盂唇磨损、变性，但尚未撕脱，有完整的盂唇缘和肱二头肌腱锚。

Ⅱ型：上盂唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常见。此型最常见，约占SLAP病变的50%左右。Morgan等把Ⅱ型SLAP损伤分为三个亚型。Ⅱa前上型（单次暴力损伤的非运动员多见），Ⅱb后上型（投掷运动员多见），Ⅱc前后位联合型。其中Ⅱb及Ⅱc型常见于投掷运动员。

Ⅲ型：上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上。

Ⅳ型：上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱。

另外3个增补分型：

Ⅴ型：前下Bankart损伤继续向上延伸，累及上盂唇及二头肌腱附着处。

Ⅵ型：上盂唇前或后的不稳定瓣状撕裂和二头肌腱分离。

Ⅶ型：上盂唇及二头肌腱向前分离累及至盂肱中韧带。

孤立骨囊肿（UBC），也叫单纯骨囊肿，其病变腔内充填为液体，四壁为薄的壳膜。男性发病多于女性，比率约为2：1。最常见部位为肱骨近端，其次为股骨近端。单纯性骨囊肿的发生机理尚不清楚，但多认为与创伤后的反应有关，一般认为局部静脉回流障碍，导致压力升高，造成局部反应性的骨吸收。多数骨囊肿并无临床症状。

　　X线平片可见病变灶为边界清晰的液性低密度灶，四壁为薄层的硬化灶壳。病变灶略向近骨骺的干骺部位扩大，非偏心性、无骨膜外反应骨。如果脱落的骨皮质落入囊腔中，X片显示被称为"落叶征"（Fallen leaf or Fallen fragment）(碎片陷落征)。当病灶发生在骨盆，CT扫描对病灶部位及囊肿形态的判断有价值。

　　组织学检查会发现腔壁的内膜为一层扁平，立方的生发细胞，形同内皮样细胞。

患者张凤*，男性，41岁，建筑工人。因"右肩关节反复疼痛无力半年，加重1月余"入院。疼痛性质无法描述，呈间歇性，以夜间痛为甚，不能向患侧卧。右肩前屈、外展无力，抬肩及屈肘外旋疼痛加重，持物过肩动作疼痛及不能持久。查体：Crank test (曲柄挤压)、Speed test、Yergason test均阳性。入院诊断：右肩关节SLAP损伤；右肱骨近端骨囊肿。

术前MRI，可发现肱骨近端1.8X1cm大小骨囊肿。

合并有肩袖部分损伤

存在SLAP损伤表现

术前三维CT，可了解到囊肿大小及离骨皮质大致深度 。

Lateral Position

术中见肱二头肌腱上止点糜烂，对应肱骨头软骨面磨损

盂肱关节尚好

肩袖关节侧尚好

建立前方Portal

对关节内的大量炎性滑膜进行清理

清理干净LHBT的肩胛盂止点，可以见到LHBT磨损严重，已经很单薄、毛糙，SLAP tear分型应归为4型。

LHBT出口处磨损亦明显，并存在丝状纵裂。

用Accu Pass对LHBT止点进行缝合、过PSD-2线

套扎打结LHBT后，用等离子刀从止点切断，并清理干净残端

进入肩峰下间隙，见到存在轻度肩峰下撞击面

对肩峰下间隙进行成形术

将LHBT套扎线从前方抓到外侧

在肩峰下间隙挑出LHBT

可见LHBT磨损呈丝、束状

清理肱二头肌间沟

将结节间沟新鲜化至渗血

开槽后植入5mm Smith-nephew线锚

助手向前外用力牵拉PSD-2套扎线，维持LHBT合适张力。分别用左、右弯Penertrator穿刺过线、缝扎LHBT残端。

用抓线钳Hand to hand过线、抓线，并引出Trocar外

同样对花线进行穿刺缝扎及引出体外，并对线做好管理

继续用Penertrator 带线，将游离线头环绕肌腱后备用

分别对白线和花线进行打线固定LHBT。先推入Scafford 结，然后依次推入5个方结。

花线打结

用等离子刀修平LHBT残端，防止肩峰撞击

探查肱骨近端骨囊肿位置

利用环钻扩大开窗孔

骨囊肿内存在一个有包膜的囊状肿物，予完整取出送病理。

术后病理：类腱鞘囊样组织，局部骨化。

新鲜化骨囊肿壁

取大块髂骨修整备用

将大块髂骨块锤入骨囊肿腔中植骨

植骨面稍低于原骨面2-3mm，防止脱落、撞击及远期增生。

探查肩袖滑囊面完整，基本平整

LHBT固定面无大的突起及撞击风险

植骨区域

手术Portal

术后复查CT

植骨后骨囊肿填充饱满

SLAP tear结节间沟止点重建后带线锚钉埋植准确

CT三维重建

术后3天功能锻练

无"Popeye" Sign畸形

术后1周功能训练满意，已经无明显疼痛

术后1周锻炼Video，无明显疼痛，无"Popeye" Sign畸形

SLAP tear Ⅲ-Ⅳ型的手术治疗，部分高龄患者也曾直接切断处理，年轻患者则釆取穿骨道结节间沟界面螺钉固定及带线锚钉缝扎固定。单纯离断处理屈肘外旋力量理论上会减弱15-20%左右。

李百川

主任医师，广西医科大学硕士生导师，广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院运动医学与肩肘外科主任。

任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部肩肘外科学会第一届委员、中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会肩肘外科学组全国委员、泛珠三角区域运动医学联盟（PPRD-SMA）常务理事、广西医学会运动医疗分会常委、广西中西医学会骨科学分会常委、柳州市医学会运动医疗分会主任委员。

擅长运动医学及关节镜外科、肩肘外科、关节外科、创伤骨科（严重骨盆骨折及四肢骨折微创治疗）

曾在德国巴伐利亚州及北莱茵-威斯特法伦州、美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学UPMC运动医学中心、香港威尔士亲王医院运动医学科访问学习。发表专业核心期刊论文16篇，参编骨科专业书籍2册。《中国组织工程研究》杂志审稿专家。

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