消化专科技术发展——成长的足记2

消化内科

2017年1月，鼓楼医院本部正式任命凌亭生主任为高淳分院第三任消化科执行主任，凌主任擅长消化内镜治疗.尤其擅长消化道粘膜病变如息肉、侧向发育性肿瘤、高级别上皮内瘤变、早癌等的粘膜切除术（EMR）和粘膜下剥离术（ESD）和粘膜下肿瘤如平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺等的内镜挖除术（ESE）及消化道壁全层切除术（EFR），贲门失弛缓症可以行经口内镜食管肌切开术（POEM）。在凌主任带领下，高淳人民医院消化内科也取得了质的进步。

还记得去年5月份，高淳人民医院举办的消化道早癌大型筛查活动，受到了大家的支持，早癌筛查，利国利民。在鼓楼医院的帮扶下，其实消化科这几年开展的治疗及手术，让大家在家门口就能享受到优质的服务，减少了患者就诊的麻烦，进一步提高了生活质量。

早癌筛查主要针对于健康人群进行检查。患者发现恶性肿瘤时，绝大部分是中晚期，生存率较低，若早期发现肿瘤，五年的生存率可达90%以上。常规体检不等于早癌筛查。早癌筛查主要针对于特殊人群进行，可大大提高敏感性，减少误诊。

什么人需要进行消化道早癌筛查？

专家建议年龄在40-79岁之间，有以下一项危险因素者均属于高危人群，应及早进行胃镜或肠镜等相关检查，以达到消化道肿瘤的早诊早治。

既往有慢性萎缩性胃炎、胃肠息肉、恶性贫血等癌前疾病，有胃粘膜中度肠上皮化生、上皮内瘤变等癌前病变；

有胃癌、食管癌、大肠癌等消化道肿瘤家族史（包括父母、兄弟姐妹等）；

有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、吞咽困难、黑便、血便、烧心、纳差等症状；

有幽门螺杆菌感染；

高盐饮食（平均盐摄入大于20g/天，约为3个啤酒瓶盖）；

喜食烟熏煎烤炸食物（平均3顿/周）；

吸烟（平均>200支/年）；

重度饮酒（平均折合酒精量50g/天，饮酒量×酒精浓度×0.8=酒精摄入量）。

消化道这几年开展的检查及治疗，我们简单的介绍一下。

ESD及EMR治疗主要是发现癌前病变，阻止疾病往不好的方向发展

ERCP主要解决患者胰腺及胆道方面的疾病，减轻患者痛苦

胃镜及肠镜检查主要是用于发现消化道病变，为了提供更优质的医疗服务，现在胃镜和肠镜我们能够一次解决，减少患者就诊时间，为患者提供方便，我们每月平均胃镜1000余人次，肠镜300余人次

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内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）是针对黏膜病变，利用高频电切技术而进行的，将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的或作大块组织活检而协助诊断目的的内镜下操作技术。如我们在胃肠镜检查时发现的＜2㎝的息肉，一般都可进行EMR治疗。

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，是指利用各种电刀对＞2 cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。

ESD适应症：

食管病变：（1）Barrett食管

（2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌;

（3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗

（4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等

胃病变： （1）早期胃癌

（2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗

（3）良性肿瘤 包括胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。

肠道病变：

（1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。

（2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。

（3）类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌，其中包括直肠的类癌。

微创、最大优势在于不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点。ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP)不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

　　ERCP适应症很多，其实只要一句话：只要怀疑胆管胰管有问题，都是ERCP的适应症。但由于CT、MRI/MRCP无创诊断学的进步，已经不需要单纯的ERCP诊断，ERCP现在还是以治疗为主。

怀疑胆管里有结石、肿瘤或者蛔虫等是ERCP最主要解决的问题，临床最为多见的就是结石和肿瘤.

能做ERCP就像我们后勤的管路工人，胆胰管堵塞或者有点问题了，我们要去疏通一下、干预一下。

EUS检查的重要性

EUS可帮助医生相对准确地判定病变所在层次,确定患者是否具有接受ESD的适应证。我们在诊治过程中发现,医生从内镜直视下感觉一些病变就在黏膜层,但经过EUS检查,可能提示病变浸润深度超过ESD的范围,那么应该推荐患者去接受其他手术。

胃镜是一种医学检查方法，也是指这种检查使用的器具。它借助一条纤细、柔软的管子伸入胃中，医生可以直接观察食道、胃和十二指肠的病变，尤其对微小的病变。

　　什么情况下需要做胃镜?

　　1、原因不明的食欲减退和体重下降

　　严重的胃病通常是食欲减退和体重下降的原因。

　　2、上腹部包块

　　通过胃镜检查，能明确包块位置，能清楚是良性还是恶性的。

　　3、异物吞进食管和胃内者

　　如果有扣子、别针、硬币等异物吞进胃部，可通过胃镜检查及时处理。

　　4、呕血

　　呕血的病人呕吐出的是鲜红或暗红色的血液，有时病人表现出大便黑色，为柏油状。

　　5、胃手术后无论何种原因

　　病例发现症状，可经胃镜发现病变并随访，以往做过胃部手术的人，需定时检查胃镜。

　　6、有胃肿瘤家族史

　　常规体检时，如果有胃肿瘤家族史，或在胃癌、食管癌的高发地区，都应该考虑做胃镜检查。

　　7、反酸和烧心的病人

　　这种症状提示胃液反流进入了食管，并且刺激和损伤了食管，这种情况做胃镜检查可辨清病变程度和范围，以便及时治疗。

　　8、上腹疼痛

　　多种疾病可以引起上腹部疼痛，其中有轻有重，病情重者可能会威胁到病人的生命，而各种疼痛的处置方法也不一样，所以首先要检查清楚是什么病，50岁以上的人尤要注意。

　　如果有上述症状或情况之一或几项，最好到正规医院请医生诊治并做胃镜检查。

　　这6种人最需要做胃镜检查

　　1.年龄：年龄是个重要因素。40岁以上的人群更需要提高警惕(尤其是男性)。如果在近期内出现包括上腹痛等上腹部症状者，或者原有的上腹部症状程度、性质和规律发生变化，也要注意看医生，进行胃镜检查。

　　2.家族史：近亲属中有人患有胃癌的话，如有上腹不适更应该及时就诊。

　　3.胃病史：以往有慢性萎缩性胃炎的患者应定期接受胃镜检查，特别是重度萎缩伴有重度肠化生者。

　　4.有不良生活习惯者：更应该重视胃镜检查，如吸烟，饮酒，饮食无度者。

　　5.生活在胃癌高发区：由于环境及饮食因素均有可能影响到胃癌的发生，生活在高发区的人应重视胃镜对胃癌的排查。

　　6.常拉黑便者：需警惕是胃部疾病，如果出现黑便要检查是否患有无疼性胃溃疡，早发现、早治疗可避免癌变。

肠镜检查是经肛门将肠镜循腔插至回盲部，从黏膜侧观察结肠病变的检查方法。是如今诊断大肠粘膜病变的最佳选择，它是通过安装于肠镜前端的电子摄像探头将结肠粘膜的图像传输于电子计算机处理中心，后显示于监视器屏幕上，可观察到大肠粘膜的微小变化。肠镜检查是发现肠道肿瘤及癌前病变最简便、最安全、最有效的方法。

肠镜检查的适应症：

　　1.原因不明的腹泻、腹痛、便血、黑便、大便检查潜血阳性、大便习惯改变、腹部包块、消瘦、贫血，怀疑有结肠、直肠、末段回肠病变者；

　　2.钡灌肠发现有肠腔有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，须取活检进一步明确病变性质者；

　　3.转移性腺癌，寻找原发病灶者；

　　4.溃疡性结肠炎、克罗恩等病的诊断与随访；

　　5.做止血、息肉摘除等治疗；

　　6．大肠癌高危人群普查；

　　7大肠癌及大肠息肉术后复查等。

胶囊内镜全称为"智能胶囊消化道内镜系统"，又称"医用无线内镜"。原理是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断。胶囊内镜具有检查方便、无创伤、无导线、无痛苦、无交叉感染、不影响患者的正常工作等优点，扩展了消化道检查的视野，克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷， 可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法。

内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL），其原理类似痔疮橡皮圈结扎法。EVL是一种安全、有效、简单的食管静脉曲张破裂出血止血和预防出血的治疗方法。内镜下食管静脉曲张套扎术适用于：食管静脉曲张和（或）胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者；食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者。

2017年7月，消化科开展了首例内镜下食管POEM术，这在消化科具有里程碑式的意义

消化科成立的时间并不是很长，但每一位消化科的成员都在竭尽全力贡献自己最大的力量。聚沙成塔，水滴石穿，每一点一滴的付出只为病人最大的满意。

不断的开拓进取，当然离不开我们医务人员的辛勤付出，相信我们消化内科在鼓楼医院的帮扶下，在凌主任的带领下，诊疗技术会更上一个台阶，让我们的患者能够享受到更为优质的服务。