盗亦有道，何为仁道？—《我不是药神》的多方视角思考

陈樱花

　　

《我不是药神》是最近几天网络和实际生活中热议的一个话题。终于忙完一系列要交的材料后，匆匆忙忙上网买票，准备也去看一下这部火爆的电影时，我一下子被电影院排片的密度惊到了。只是家附近的一个小电影院，《我不是药神》的放映密度竟然达到了半小时一场！从市场盈利的角度来看，这也算是这部影片大火的一个证据吧。而且选座时发现，这么密集的放映场次，居然上座率也超过了三分之二。而且我看的还不是晚上场，只是下午五点半开始的场次，并不是适合大部分上班族的一个时间点。

两个小时的电影看下来，在当下电影届，确实是一部好电影这个结论是毫无疑问可以得出来的。无论是导演、编剧，还是演员们的表演都可圈可点，不矫情，不做作，不用力过猛，真实而又自然地演绎和还原了社会中一个又一个虽然不完美，但却真实存在的活生生的人；同时，这部电影也用一个人生失败者程勇起初源于挣钱，后期则为了救人而历尽艰险，甚至自己贴钱去走私、代购印度仿制药品格列宁的故事，将当今社会中一些炙热而深刻的矛盾和困境一层层剥开，展现在了观众面前，引人深思。

第一层面：药品专利权保护视角VS 人道医疗自救视角

除了极度悲观厌世，甚至有自杀倾向的人以外，这个世界上活着的绝大部分人都有一种类似本能的东西，叫做求生。尽管我们知道，每个人都会迎来死亡的那一天，可不管是卑微如草芥，还是荣耀如王者，大家都有一颗真想再活五百年的强烈愿望。尤其是当猝不及防被癌症、白血病等重大疾病堵在门口时，我们和我们的家人即便倾家荡产，承受治疗过程本身的万分痛苦，也想把跨入另一扇门的速度放得慢一点，再慢一点。

新药研发就是从这个人类求生本能的基点出发的。开发出药品，医治病人，企业同时也从中获利，本来这是一套运转良好的纯市场理论。最近各种版本的关于药品研发成本说也是基于药品研发企业的视角而言的。不管是不是病人，我们基本也都能认可，一种新药的研发需要投入漫长的时间和巨大的资金，再去掉研发失败的部分，新药研发的成本确实非常高昂，所以也基本只有实力极强的大企业才有能力做研发。因此，为了鼓励新药的持续研发，药品专利保护的规定应运而生。在专利保护期间，仿制或者销售专利药品的行为则成为违法行为，应该受到法律制裁。因此，影片中药厂强烈要求警方追查印度版格列宁在上海流通的情况在法理和保护自己企业的角度上，都是无可厚非的。

但为什么影片中那个药厂代表的形象那么遭观众讨厌呢？很简单，是因为正版药大部分人都吃不起，而得了病的人，却无一例外的，无论贫富，谁都想活下去。于是人们不解，人们愤怒，你凭什么卖那么贵？是的，你是企业，只认一手交钱，一手卖药。那我们自己去找自己能负担得起的方法来治病，但你凭什么宁可看着一个个生命消失也不许我们吃大家负担得起的印度仿制药？难道这个世界上，所谓专利保护的东西就远远大过那么多人生命的价值吗？如果政府所保护的东西是以牺牲众多人延续生命的强烈需求和可能性为代价的，那就真得让人怀疑，这个东西真的需要去保护吗？这就是普通患者和普通百姓的逻辑，简单粗暴却又让人无力辩驳。警官曹斌在被一个老大娘患者抓着双手哭诉这些时选择了违背自己职业责任的做法——放人。但是，换个角度，如果患者的要求得到无限满足，药企的利益受损后，药企自然会放弃投资巨大的新药研发工作。长期来看，持续没有新药的成功，最终受损的又转回到患者身上，因为那时候将面临着出现新病，却没有新药的局面，看起来整个人类的前景似乎会是一片黑暗。

站在二者各自的立场上，似乎都理由充分，都值得保护，那么这一矛盾背后究竟掩盖了什么呢？是不是就找不到解决的突破口呢？毕竟药品和其它商品还有其非常不一样的地方，普通商品是作为改善生活所用，而非必需品；而药品，尤其是大病、重病药品涉及到的却是患者生命能否存续的问题。在这样的情况下，如果把药品和其它普通商品一样看待，只讲新药研发成本论，只强调药品研发专利保护的国际性，只按照普通商品定价法则来谋取企业最大利益的话，势必会出现影片中所再现的那一张张戴着大口罩，失落中又希望能活下去的慢粒白血病患者的令人绝望的面孔。

这一矛盾背后被人们忽略了的其实是药企的定价策略问题，以及政府对于药企定价策略的规制及合理引导问题。显然，影片中的格列宁采取的是“撇脂定价（Market-skimming Pricing）”策略，或者叫高价法。也即起初定价非常高，争取在短时间之内收回成本，并获取最大利润，从而才有实力继续投入新药的研发，同时也好赚钱发展企业。如果只是在某一国内使用此种定价策略，我们暂且不去谈论合理与否，但至少在该国内，所有的患者所处的经济背景是一样的，有差别的只是个体之间的穷富不同而已，因此这一策略所带来的悲剧其实还不会特别严重。但当国际化之风在贸易领域吹过全球之后，就出现了一个巨大的问题，那就是，通常在发达国家中也属于偏贵的药品价格，对于发展中国家甚至落后国家的患者来说，那就是像影片中的格列宁一样，是普通患者完全负担不起的天价！可是，疾病却不会因为这些穷国家的人人均收入低而绕行而过。这，公平吗？其实同样的关于justice的探讨，桑代尔教授早在十几年前就从多个层面讨论过，Thomas Sowell也从多个角度探讨过这些问题。所以我们此处暂且不论这个主题的探讨，只集中在更为实用的解决问题的思路上。

在这种情况下，到底有没有解决办法呢？一定程度上是有的。那就是市场营销中另一个定价策略——“差异化定价（Differential Pricing）”策略。也就是说，在发达国家根据其平均收入水平定较高的价，在发展中国家或者落后国家根据实际收入情况定较低的价，以保证患者一定程度上能够支付得起这个费用。当然，通过各种方法，阻止在不同价位国家间该药品的随意流通也是基本可以实现的。英文版教材在这方面其实已经做出了很好的例子。即便在英语国家里，教材也属于定价较贵的书。到了我们这样的国家，动不动一本就一千多快人民币的价格基本就可以让我们望而却步了。所以这种情况下，在做了背后很多努力和工作以后，国际版或者国内影印版的英文教材出现了。原版大几百上千的教材，现在用几十块就可以合法地买到影印版了，矛盾得以化解。显然，大病药品比书籍更为紧迫，书籍即便解决不了天价的问题，大不了我们就进步得慢一些，不看了，但是药品解决不了，背后却是生命的不断消失。书籍能够解决的问题，药品自然也可以借鉴，只是政府在其中的作用将会更为重要。

第二层面：法大于情的执行视角 VS

方向正确的公共服务视角

影片中有这样一个场面：当越调查越觉得痛苦万分的警察曹斌向局长请求撤出这个案子的调查时，局长非常严肃地批评他：“法大于情的事情你还见得少吗？”虽然作为观众，对局长的态度很是憎恨，但实际上，局长的职业哲学和职业理念确实没有什么错。无论是从公共政策的角度看，还是从职业责任的角度看，不折不扣地去执行公务是一个公务人员最大的尽职尽责和职业伦理之所在。任何违背这一原则的行为，无论出于何种意愿，都是违背职业伦理要求的。这一点毋庸置疑。

但是，如果这个被执行的公务本身就是有问题的呢？结果又会怎样呢？南辕北辙的故事我们都知道。显然，方向错了，执行得越是坚定不移，彻头彻尾，错得就越离谱，从而给公民带来的危害就越大，对整个社会的损害也就越大。正如影片中，明显涉嫌垄断的格列宁显然采取了撇脂定价策略，再加上国内对于进口药品的征税，流通加价等一系列过程，普通百姓患者基本上服用一段时间之后就再也没钱去买药，只能等死了。在这种情况下，公务人员仍然将执行视为最高价值取向的结果，必将是一个又一个人间悲剧的上演。其实，作为电影原型的“陆勇事件”带给我们的启发是巨大的。

在政府管理中，执行是重要的，但方向正确这个前提显然更重要。方向错误的彻底执行无异于帮凶。这方面，历史的教训已经足够惨重，无需多言。

其实，如果把这两种视角之争纳入到一个更宽广的框架之下去理解的话，似乎影片中的故事正是用现实例证了公共管理理念或者范式的变化过程，而目前所表现出来的两种视角的矛盾也将随着理念的革新随之消失。回顾一下，以兴盛于20世纪70年代的公共政策“执行运动”为发端，开始了大家相信甚至迷信政策结果的好坏，最终取决于执行的时期。又过了十年，大概是政府身先士卒执行得太过头，新公共管理的浪潮开始席卷美国以及全球。大家熟知的戴维·奥斯本和特德·盖布勒共著的《改革政府》一书掀起了政府要掌舵，而不是划桨的认知高潮。也就是说，至少到了新公共管理流行阶段，理论界已经认识到了方向正确比执行更重要这一条。影片中，在局长和曹警官各自的认知里，一个停留在执行最重要，严守行政责任的阶段，另一个则开始思考方向的正确与否问题。但在当时，二人的矛盾是无解的。

幸好，进入21世纪之后，一贯夫唱妇随，琴瑟和谐的登哈特教授夫妇再次给我们展示了一部力作——《新公共服务：服务，而不是掌舵》。在之前强调执行的管理理念，强调方向正确的新公共管理理念基础上，服务这个理念被列为新的政府价值取向。人是最重要的，公共行政从事者所面临的责任不仅仅是行政机构的责任，同时也包括服务公众，公众利益，环境等等一系列因素的影响。这，无疑是解决法大于情的执行视角和人大于法的人本视角之间矛盾的一条道路指向。

我们，正走在这条路上。

第三层面：保基本视角VS 保大病视角

影片最后的结局也算是一个happy ending了。理性一些的观众也大多能够理解，影片中以格列宁进入医保报销目录结束的安排，主要是为了影片能够审查通过而设置的。但是，也正是这一结局安排会误导很多缺乏医保常识的普通老百姓，让他们以为，医保就是解决药品贵的神丹妙药，只要进了医保报销目录，一切就都解决了，从此世界上就再也没有看不起病等死的可怜病人了。

或许，电影可以这么拍，小说可以这么写，但现实仍然现实而骨感，这么天真而无知的认识将会带来更多的麻烦。

从患者的角度看，只要我需要的昂贵药能够进医保报销目录，那医保制度就是个好制度，其它问题自有政府操心。需要昂贵药物的自然是些大病，得了大病谁都不想死，自然会寄希望于任何一种方式来解决自己的急切需求问题。所以在大病患者的角度看，如果医保不解决他们的生死问题，那还有啥问题值得解决呢？那还算什么好医保呢？

而从小病及普通慢性病患者的角度来看，医保基金的总量是有限的，如果大部分昂贵药品进入医保报销目录，必然挤占普通药品的份额，那这个医保制度到底是为谁服务的呢？

从制度制定、执行、运营者的角度来看，好的社会保险制度最重要的一条就是：稳定的基金运行带来的制度的长期可持续性。如果一个医保制度运行了十年就因资金不足崩溃了，那最大的受损者仍然是每一个参保的老百姓。

当每一个人都只在自己的立场上看待问题时，对于医保制度究竟是应该保基本还是保大病这个最基本的，本都不该再有争论的问题上，仍然出现了大量争论。其实，只是人们没有意识到，或者不愿意承认，其实医保从来都不是一颗包治百病的灵丹妙药，且会永生下去。保了基本，就照顾不到大病；偏重了大病，又会挤占普通疾病的报销范围，总是二者难全的。将所有的责任都推给医保实在是有失公允。

其实，问题的根源在于我们社会对于基本社会保险制度本质的有意或者无意的遮遮掩掩。长期以来，我们太习惯政治口号式的夸张型宣传，而不是事实求是的说明解释型信息传递。政府说有养老保险了，大家就以为自己可以随便胡吃海喝不存钱，老了自然就会有政府出面买单，还得让我维持有肉吃有酒喝的幸福生活。政府说有医保了，大家就天真地以为从此可以有病必须得到无条件医治，实现不了就要骂政府骗子，骂医生无良，骂社会操蛋。

作为基本社会保险中的重要部分，社会医疗保险制度的最终宗旨就是保基本，广覆盖，低水平，可持续。换句话说，仅仅依靠单一的基本医保是完全不能实现我们期待的较高补偿水平的。这才是社会基本医保的本来面貌。

影片中的骗子张长林说，我们的病是穷。其实不对，穷还可以治，但其实比穷更可怕的病是无知和靠想象活着的自以为是。当影片将最终期望处理成药物进医保报销目录之后，同时也把更多人的无知和错误的期望拉高了一个台阶，其后果将会更为糟糕。

将天价药物列入医保报销目录只是众多解决办法中非常微弱的一个部分，也可以说是治标不治本的一种方式，因为保基本的医保不可能无限制地全部将天平倾斜到这些价格昂贵的大病药物上。这样做甚至会带来更多隐藏在背后的严重问题。而真正从源头上普及基本社会保险制度的保基本，保底线定位，首先让大家丢掉不切实际的幻想似乎才是我们开始寻找解决办法的第一步。只有跨出了第一步，才好理性地建设、合理安排多层次、多支柱的基本医保制度，商业医保制度，医疗救助制度，以及最后一个环节的社会公益救助制度，从而为我们建立一个多层次的医疗保障体系。要实现有病可医，除了国家的责任，政府的责任，企业的责任，我们每个个人，也有自己的责任。

结语

这个世界从来都没有什么救世主。我们需要的，是理性的认知，规范的制度，以及政府、团体、个人的各在其位，各尽其责。何为正道，何为仁道？这道难解的题目还在等待我们去探索。