前入路右半肝切除术结合TACE治疗巨大肝细胞癌——王学栋，清华大学附属长庚医院Attending医师

王学栋--清华长庚肝胆胰中心

　　30岁女性，查体发现肝占位入院，既往乙肝病史，强化CT提示右肝巨大占位，直径15*13*11cm，考虑肝细胞癌。AFP>2000ng/mL，PIVKA-II:66.19mAU/ml。肝胆胰中心MDT团队讨论后认为，患者年轻，肿瘤巨大，直接切除后短期内复发几率高，决定先行TACE（术者:肝胆介入科主任张跃伟教授），介入术中可见右肝子灶，左肝未见明确病灶，介入两周后行前入路右半肝切除。

切除胆囊（患者胆囊息肉，故不保留胆囊）后，鞘内法解剖出右门静脉及右肝动脉（下图中黄色箭头）并悬吊，哈巴狗阻断后发现缺血线明显偏右（见第三张图）。术中再次阅片才发现该患者门静脉存在变异--门脉右前支发自左支，刚才解剖出的其实为右后门静脉和肝动脉。心中一阵惭愧，即使是半肝切除这样的标准化手术也不能大意，术前应该仔细阅片，明确肝动脉、门静脉和肝静脉系统的每一支血管走形和变异。术中超声标记肝中静脉主干走形及主要属支位置后，钳榨法开始切肝。

贴肝中静脉主干自足侧向头侧逐渐展开肝断面后，于较高水平将自左肝蒂发出的右前肝蒂连同之前解剖的右后肝蒂一并掏出并尿管悬吊（右侧一排黄色箭头为之前阻断右后血管后的缺血线）。解剖下腔静脉前方，离断数支肝短静脉后，于肝后置悬吊带。

切割闭合器离断右侧肝蒂，沿MHV主干在Belghiti悬吊带引导下完成前入路右半肝离断，闭合器离断右肝静脉，最逐支离断右侧肝短静脉，最后游离右侧肝周韧带，去除标本。

标本前面观

标本后面观

标本剖面

　　术后病理：中分化肝细胞癌，肿瘤直径15*13*10cm，包膜下肝内卫星结节一枚，为肝细胞癌；免疫组化：Hepatocyte(+)， GPC-3(+)，HSP70(+)，AFP(部分+)，CK19(部分+），Ki-67（25%+）。术后10天复查肿瘤标志物，PIVKA-II降至正常，但AFP仍>2000ng/mL，经肝胆胰中心MDT团队再次讨论后，决定出院前加行第二次TACE，出院后密切随访。

目前患者用药：恩替卡韦+索拉菲尼（半量）+槐耳颗粒+胸腺法新。基因检测结果提示：突变负荷数值TMB:29.81，理论上与服用PD-L1抑制剂后的临床获益有关，根据密切复查结果决定将来是否加用PD-L1。

清华长庚肝胆胰中心是囊括肝胆胰外科、肝胆胰介入、肝胆胰内科等亚专业的整合式中心，希望通过MDT的合作模式为肝胆胰肿瘤患者提供最大的临床获益。在董家鸿院士和张洪义主任的带领下，清华长庚肝胆胰中心秉承"集萃臻美，精诚济世"的科训，火力全开，不断前行！

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