肩关节镜下肩袖中等撕裂(U型）缝合修补+肩峰成形术

美友6806779

Rotator cuff tear是运动医学科的常见病。最主要的症状是肩关节疼痛，且经常在做过顶动作时加重，主动活动时疼痛更加明显，严重时夜间会痛醒(83%)。但是疼痛位置多不确切，疼痛呈钝性、游走性，多在肩关节前、后边缘，可放射到三角肌止点、肘关节、前臂等部位，需要与颈椎病鉴别。

RCT通常会导致肩关节无力、主动活动丧失，主要是前屈、外展、外旋或内旋力量减弱。应该注意的是肩袖撕裂造成的上肢肌力减弱，仍能保证上肢可以完成上抬动作，如果上肢完全无法上抬，应考虑臂从神经损伤以及中枢神经系统疾病。

随着病程的延长，RCT的程度会加重，撕裂口会扩大，且肌腱会发生变性(脂肪样变)、肌腱质量下降(脂肪浸润)影响术后肩袖的愈合。因此慢性RCT正规保守治疗3个月无效，或50岁以下急性损伤病史伴肩关节外旋、外展、主动上举受限，影像学证实肩袖撕裂者，宜尽早手术修补。

患者黄楚*,女性，51岁，车祸外伤史。自诉3个多月前因电动自行车与汽车交通事故，导致左肩关节直接暴力损伤。伤后左肩关节疼痛伴活动受限，经门诊治疗及康复训练无缓解。查体：左肩主动活动前屈、外展及内旋均受限，被动活动范围可。主动外展仅0-60度；Neer test(+),Hawkins-Kennedy test(+),Jobe test(+)。入院诊断：左肩袖撕裂、左侧肩峰撞击综合征。

Y位片为2型肩峰。

术前MRI:可见肩袖撕裂及盂肱关节前间隙损伤。

后方肱骨大结节囊变区域可能与外伤有关

肩袖撕裂区

冈上肌撕裂回缩

冈下肌完整

Laterial position

盂肱关节前间隙损伤及滑膜炎

冈上肌Cable前半出现贯通性全层撕裂

肱骨头裸区肩袖完整

肩袖后半关节侧完整

Established Anterior Portal

清理关节囊前方间隙

探查LHBT止点是否存在SLAP损伤。

从肩袖破口可以直接进入肩峰下间隙，确认Rotater cuff tear方位及大小尺寸。

用腰穿针引PSD-2线做裂口标志，方便肩峰下观察。

进入肩峰下间隙，可见肩峰下间隙狭窄。肩峰侧滑囊面存在软组织撞击糜烂带。

骨赘增生明显。

进行肩峰成形术

充分显露出预留标志的PSD-2线，存在一个中等的U型肩袖撕裂

用磨钻新鲜化Footprint骨面，直至点状渗血

用肩袖抓钳试复位撕裂肩袖，并了解各方向张力。

肩袖撕裂可分为部分撕裂与全层撕裂。

全层撕裂根据Cofield提出的分类方法按照撕裂口大小分为4类：

分为小损伤、中损伤、大损伤、巨大损伤，小损伤指撕裂口小于1cm，中损伤指撕裂口1-3cm，大损伤指撕裂口3-5cm，巨大损伤指撕裂口超过5cm。

肩袖撕裂按损伤形态：

星月型、U型、L型、倒L型及其他复杂形态；

测量裂口大小为2.5X2cm，中等裂口。

植入5mm Depuy带线锚钉

用Depuy Expressew-3进行过线缝合，花线与兰线分别位于浅-深两层次。

Depuy Expressew-3

先布深层的兰线，再缝合浅层的花线。

浅层、近侧的花线缝合过线

可以看到兰线与花线均匀分布于裂口深-浅两层次

本例患者RCT为中度U型撕裂，釆用了简单的褥式缝合。如果裂口更大，撕裂缘张力更高，在缝合方式的选择上，Suture-Bridge技术会更值得考虑。

　　RCT缝合方式包括：简单的单排固定技术（Single-Row）、双排固定技术（Double-Row）、缝线桥固定技术（Suture-Bridge）。

降低术后肩袖再撕裂的发生率是目前关注重点。而Suture-Bridge固定技术由于是'接触面'固定，在Footprint覆盖面积及压力、肩袖初始固定强度、极限负荷强度方面优于Single -Row和Double-Row固定。

传统的Suture-Bridge固定技术内排通常采用'有结（Knot-tying）'的褥式缝合固定，外排采用PushLock等锚钉-骨界面固定钉进行固定。当肩关节外展、内外旋时，力量主要集中在大结节处肌腱的止点，在采用缝线桥技术固定时这些力量就会转移到内排锚钉处；而'无结'技术在进行RCT固定时会将肩部外展、内外旋的力量转移到外侧锚钉处，避免了常见的缝线-肌腱界面处缝线对肌腱的切割撕裂，减少了术后肌腱再撕裂的发生。

而有结技术与无结技术结合的Suture-Bridge也有侍进一步研究。

用抓线钳理线

先把近侧的花线收紧，调整张力打结，闭合肩袖裂口。

调整张力收紧深部兰线，打结固定。

缝合后的肩袖破裂口

剪线

再次镜检，评估肩袖缝合情况。

术后复查DR片，锚钉位置良好。

Y位片上，肩峰已经成为1型肩峰。

术后5天功能锻练情况

李百川

主任医师，广西医科大学硕士生导师，广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院运动医学与肩肘外科主任。

任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部肩肘外科学会第一届委员、中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会肩肘外科学组全国委员、泛珠三角区域运动医学联盟（PPRD-SMA）常务理事、广西医学会运动医疗分会常委、广西中西医学会骨科学分会常委、柳州市医学会运动医疗分会主任委员。

擅长运动医学及关节镜外科、肩肘外科、关节外科、创伤骨科（严重骨盆骨折及四肢骨折微创治疗）

曾在德国巴伐利亚州及北莱茵-威斯特法伦州、美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学UPMC运动医学中心、香港威尔士亲王医院运动医学科访问学习。发表专业核心期刊论文16篇，参编骨科专业书籍2册。《中国组织工程研究》杂志审稿专家。

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