一例透析患者内瘘肢体肿胀的处理

陈文静

患者李××，女，67岁。维持行血液透析15个月，原发病：慢性肾小球肾炎。遵医嘱，规律治疗，一般情况良好。

既往有右锁骨下静脉心脏起搏器植入16年；膀胱癌术后3年。

血管通路病史：2016年6月行右前臂AVF手术，术后3月开始血液透析替代治疗，两月前右上肢肿胀，抬高肢体肿胀不能消失。透析时右肩部胀痛明显加重。内瘘管的使用情况：流量正常，静脉压大，拔针后压迫时间达2小时，无中心静脉置管史（右颈内静脉）。

举臂肿胀没有改善

查体：脉搏78次/分，BP 140/90mmHg，体重65kg。每次透析脱水小于3Kg。轻度贫血貌。无明显颈静脉怒张及颜面部肿胀，双肺呼吸音清，未及干性罗音。心浊音界向两侧扩大，心率78次/分，心音低钝，无奇脉。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。右上肢AVF通路，且右上肢及手肿胀明显。通路物理检查：右AVF的流入段、瘘体、流出段震颤、杂音情况无异常，B超声评估基本正常。动静脉内瘘正常使用13个月。目前考虑右AVF的中心静脉段狭窄。

实验室检查：血白细胞2.55*10^9/L、血红蛋白98g/L、血小板173*10^9/L； 血白蛋白40.8g/L、尿素氮16.0mmol/L、肌酐602umol/L、血钙2.04mmol/L；血磷1.74mmol/L； 甲状旁腺激素306.3pg/ml； 输血八项 正常； 凝血5项正常；血脂正常。B超检查见下图：

诊断：慢性肾小球肾炎，CKD 5D期（血液透析状态），膀胱癌术后，右AVF的中心静脉段狭窄？

造影：于AVF瘘体静脉顺向穿刺（顺血流方向），置入6F鞘造影。显示右侧头静脉弓及锁骨下静脉造影剂充盈不明显，进一部检查后发现右侧锁骨下静脉入头臂干处发现明显狭窄，造影剂呈喷射样。可见上下明显充盈缺损。

结合患者有右锁骨下静脉心脏起搏器植入史，判断此处狭窄。

测量血管内径，选择合适的球囊。

使用8mm×4cm球囊，20atm压力持续1分钟进行扩张,可见明显切迹。

经扩张后切迹消除，扩张顺利。回退1.5cm,再扩3次，顺手用球囊造影，感觉压力明显改善，血流量明显增加。

开通后动脉血流很高，造影要用力推注造影剂。拔鞘，荷包缝合。伤口经再次造影剂检查，狭窄消失。造影剂通过顺畅。患者主诉胀痛症状明显减轻，介入导管室任务完成，下午透析。

该患者狭窄的原因植入起搏器长达15年之久，在右侧头臂干处长期压迫刺激，加之内瘘后血流量增大，此处血液湍流形成的剪切力和起搏器线的反复压迫刺激，造成血管内膜损伤，导致内膜反应性增生。常见增生性狭窄发生部位吻合口、静脉分叉处、静脉瓣处、反复穿刺部位、移行点和压迫点。

增生性狭窄是AVF最常见的并发症，PTA是AVF狭窄的初始标准治疗，PTA可以最大限度的保护患者血管资源。但PTA不能彻底解决狭窄问题，存在较高的再狭窄率。对于PTA失败、PTA后反复再狭窄，或PTA后再狭窄时间很短的患者可以考虑支架植入或开放手术。作为临床工作者们也在不断探索，随着技术和新材料的改进，期待以后能逐渐解决。