<h3>肩袖损伤术后康复训练方法</h3><div><br></div><div><br></div><div>肩袖损伤是肩关节外科的常见病，其发病率依据不同的文献报告为5%-39%。作为上肢的活动枢纽，肩关节决定了整个上肢的活动范围和活动的空间精确度。而肩袖肌群作为肩关节空间位置精确控制的主要动力因素之一，对肩关节的功能发挥起着至关重要的作用。因此肩袖损伤会使肩关节产生不同程度的功能障碍并伴有疼痛，严重影响患者的日常生活能力和生活质量。</div><div>肩袖损伤定义及临床症状</div> <h3>其实所谓肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们像肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用。在年青爱运动的人中，这种损伤多与投掷或过顶运动有关；而在老年人中，肩袖撕裂更可能是长时间磨损和撕裂的结果。临床上肩袖损伤常被误诊为肩周炎,肩袖损伤的主要临床表现是肩部疼痛和肩关节主动活动范围受限，以外展、上举及外旋受限较明显；如忽视治疗，肩周肌肉可有不同程度的萎缩。</h3><div><br></div><div><br></div><div><br></div><div>肩袖损伤修补术从过去的开放手术、微切口手术、关节镜辅助下微切口手术及关节镜下缝合术。许多学者开始应用关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖损伤，效果满意。但是无论何种手术方法，如不注意术后康复锻炼，都会有肩关节僵硬的风险，甚至二次手术。影响肩袖修复术后的康复进度的因素主要包括手术技术、修复组织条件以及撕裂部位的大小和部位。身体条件（风湿性关节炎、糖尿病）、陈旧性撕裂、既往手术或反复局部注射史，或是长期使用激素史，这些都会增加缝合处的撕脱风险。同样，撕裂的程度（如部分撕裂或完全撕裂）、部位对于肩关节功能的恢复也存在重要影响，康复过程中必须充分考虑到这些因素。因此患者术后应在临床医师指导下，根据自身情况随时调整康复方案。</div><div><br></div><div> </div> <h3> 肩袖损伤康复训练程序</h3><div><br></div><div> 阶段训练一(术后0～6周，最大限度保护期)</div><div> 此阶段给予外固定支架固定肩关节。这是因为腱一骨愈合一般需要6～8周 ，术后肩关节一般被置于外展休息位，一般为外展3O°~45°，至少4周，最好6周。外展位可降低缝合部位的张力，使其更好地愈合。但是，如果直到术后2周还不进行关节活动度练习则可能发生关节粘连。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨稳定性练习。</div><div> 1.术后患肩制动，日间冷敷，每天6-8次，每次20分钟，夜间睡觉时，可在上臂后方放置一个枕头来支撑肩部，使肩处于最舒适的位置。术后第1天即主动活动腕、肘关节。</div><div> A.掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1下，每次运动12～36下，每天2—3次。</div><div> B.左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12-36下，每天2～3次。</div><div> C.肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次12-36下，每天3-5次。</div><div><br></div><div> 2.根据个人情况，术后第3周，训练时卸下支具，被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习。</div><div> A.钟摆运动：患者身体前屈(弯腰)，双手下垂( 或健手扶桌)，做前后左右摆动及顺、逆时针划圈，5-10次／天。训练时确保这项运动是被动的，由躯干发动并带动肩关节在不同平面做小弧度运动。</div><div> B.被动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，健侧手抓住患侧前臂，在健侧上肢的辅助下被动抬高患肢，每日3-5次活动度锻炼，训练时避免疼痛</div><div> C.被动外旋练习：仰卧外，患侧上肢处于外展30°-45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面，健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。</div><div> 注意:</div><div> 1.训练之外支具外展休息位悬吊制动</div><div> 2.禁止主动活动术侧肩关节</div><div> 3.避免超出医生规定的活动范围</div><div> </div> <h3>阶段训练二(术后6～8周，中度保护期)</h3><div> 本阶段的主要康复目的是继续第一阶段的练习，改善关节活动度，减轻术后疼痛并开始轻柔的肩袖肌群和三角肌的主动活动。活动内容以前屈和外旋为主，避免主动抬高手臂。</div><div> A.主动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，主动抬高患肢，如果吃力可在上方置一滑轮，在滑轮或者健肢的助动下上举患肢，每日3-5次，逐渐增大锻炼活动度，训练时避免疼痛</div><div> B.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。</div><div> C.肩袖肌群等长收缩：患者仰卧位，肩关节外展30°-45°，上臂远端下方垫一枕头或叠起的毛巾，在各方向上施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习，引发肩袖肌群的轻度等长收缩。</div><div> D三角肌等长收缩练习：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩。</div> <h3>阶段训练三(术后8～12周，早期功能锻炼和肌力增强期)</h3><div> 此阶段患肢的外展支架已拆除，恢复全范围的肩关节活动度，但所有的训练均保持在肩关节平面以下，患者可进行下列运动。</div><div> A.屈肘展肩：以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展。一收一展为1下，每次12～36下，每天3- 5次。</div><div> B.内收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。每次12-36下，每天3～5次。</div><div> C.外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后复原，每次12～36下，每天3～5次。</div><div> D.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。</div><div> E.被动外展外旋：仰卧外，患侧上肢处于外展90°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面（约与床面成30°角度），健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。</div><div><br></div><div><br></div><div> </div><div><br></div> <h3>第四阶段(术后12周以后，后期肌力强化期)</h3><div><br></div><div> 本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，尤其是注意后关节囊的牵伸锻炼。关节囊和韧带的柔韧度和稳定性恢复后才可尝试过头运动。术后12周就可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要持续至术后1年，使肌力达到最大，获得最佳的疗效。联合动作练习肩关节的活动。</div><div> A.继续后关节囊牵伸：患者侧卧位，肩关节前屈90°，健侧手抓持并稳定患肢，靠身体重力进行后侧关节囊的牵伸，力量逐渐增大，以不诱发严重疼痛为宜。</div><div> B.划船动作或做游泳动作练习：通过此动作可以把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面动作联合起来练习肩关节的活动。3次／d，20分钟／次。</div><div> C.哑铃锻炼：患肢持1kg的哑铃行肩关节外展、上举练习，可以随着音乐的节奏进行锻炼，8节为一组，每天1次或2次。</div><div> 说明：根据患者的职业（运动员或非运动员）、伤情、手术情况等不同，康复计划具有个体化的特点，因此本文仅供参考，具体康复进程需要在手术医师或理疗师指导下进行。</div> <h3>肩袖损伤修复术后康复</h3><div>肩袖损伤是导致肩痛和活动受限的常见原因。肩袖修复术后的康复程序必须仔细考量，一方面要顾及手术修复组织的恢复时间，另一方面也要考虑适当的干预时机将会影响到关节活动度、肌力和功能的恢复，康复程序必须在二者间寻求平衡。</div><div>（1）第1阶段（术后第0-3周）：</div><div>目标：保护手术修复部位，缓解疼痛、肿胀，防止并发症，关节活动度前屈达到120º，外旋达到45º，内旋达到45º，改善近端及远端的肌力。</div><div>向患者交待严格的制动和保护对修复的重要性及避免患肢在日常活动中频繁或突然的运动。指导患肢正确的穿脱保护支具，以及让其明确除进行训练外均应配戴。睡眠的姿势教育指导患者尽量采取仰卧位，不鼓励术侧卧位，并在上臂后方放置一个枕头或毛巾卷支撑以缓解疼痛。（图1）</div><div><br></div> <h3>图1</h3><div>在手术医师的特定限制内进行被动或助力的关节活动度练习，每日3至5次，且须强调训练时避免疼痛。钟摆练习可以帮助改善运动并减轻疼痛，但要注意必须是被动的以避免疼痛，由健侧上肢托住患肢或由躯干发动并带动肩关节，在不同平面做小弧度运动；也可采取仰卧位，在肩胛骨平面进行前举的助力练习，在患肢回落时健侧上肢应尽力辅助控制，必要时应由治疗师进行示范（图2）。内外旋活动度练习同样采取仰卧位肩胛骨平面，并可以借助体操棒。</div><div>图2</div><div><br></div> <h3>平日或每次练习过后应当及时给予冰敷以减轻炎症反应、减少肌肉痉挛和缓解疼痛。每次15至20分钟，平时若有疼痛、肿胀和发热等不适，即可采取冰敷。每两次冰敷间隔不应少于2小时，单次冰敷时间建议不超过30分钟。</h3><div>（2）第2阶段（术后第4-6周）</div><div>目标：保护手术修复部位，减少疼痛及炎症反应，防止并发症，改善80%至100%的前屈和外旋的活动度，改善肩胛周围神经肌肉控制和稳定性，减少肩袖抑制。</div><div>可根据手术医师意见在4至6周之间解除支具制动，但仍需注意可能引起修复失败的动作，如主动抬高过头和提重物。</div><div>力量练习可以从主动助力关节活动练习过渡到开始进行轻柔的有控制的三角肌和肩袖肌群的主动收缩，肩袖肌群必须要轻柔的活动以减小肩袖抑制，治疗师可以利用徒手抗阻进行节律稳定性练习，同样可以借助体操棒。最好在仰卧位的肩胛平面上进行，若患者能无痛收缩肩袖肌群，可以过渡到改良中立体位，即肘关节和躯干间放毛巾卷使手臂有轻度的外展，比0°位能减小冈上肌张力，并能改善血液循环。在此体位上进行亚极量（最大力量的20%-30%）等长收缩练习。还应重视肩胛区的稳定性练习，包括背阔肌、菱形肌、斜方肌等。有条件时可以开始水疗项目，但需在手术切口完全愈合后进行。水面下的低速运动，浮力可以使患者达到主动助力运动；而快速运动则成为抗阻运动。</div><div>（3）第3阶段（术后第7-12周）</div><div>目标：消除减轻疼痛及炎症反应，重获全范围的活动度，改善肩关节力量和柔韧性，逐渐恢复低强度的日常活动。</div><div>此阶段的康复重点是恢复全范围肩关节活动度， 继续进行体操棒的前屈、内外旋训练。手臂主动上举至90°练习可从仰卧位开始，随着肩袖强度和神经肌肉控制的改善可逐渐进展到站立位。自行主动助力的水平内收运动对可能发生的后侧关节囊挛缩很有帮助。（图3）外旋活动受限多是由关节囊制约和内侧肩袖紧张所致，可辅以轻柔的收缩－放松技术来加以改善。后期可逐渐增加患者的功能性活动度训练，如在背后递毛巾等。</div><div>图3</div><div><br></div> <h3>继续并坚持肩胛稳定性的康复，这对恢复正常肩胛功能和肩肱节律非常重要，是肩袖活动的基础。肩胛后缩练习和肩关节伸展练习可协助增强三角肌后群、背阔肌、菱形肌、斜方肌力量，并促进肩关节周围的运动控制。肩袖肌肉力量训练应缓慢进展并注意保护。有足够的肌力和关节活动度并能无痛练习，则可以开始改良中立位的侧卧位等张外旋练习，值得注意的是，由于其大多为耐力型肌肉，等张练习应当是低负荷高重复的。待肩胛稳定性和肩袖肌力提高，可以开始闭链治疗球练习（图4），并由双上肢支撑过渡到单侧上肢支撑，由肩部平面以下进展到肩部水平。远端肌群力量练习在可耐受的情况下应逐渐提高要求。力量练习不可因为心急而过度练习，容易导致修复组织的疼痛和炎性反应及肌腱的过度负荷，一日至多一次，一周3至4次，练习强度循序渐进。</h3><div>图4</div><div><br></div> <h3>（4）第4阶段（术后第13-20周）</h3><div>目标：所有残余的活动度、肌力和柔韧性问题都应在此阶段得到解决，恢复至正常水平，改善神经肌肉控制，重返日常活动。</div><div>柔韧性练习应更进一步，以减少手术创伤和制动所导致的后部关节囊和肩袖紧张的影响，因为随着关节活动度的改善，这个问题将越来越明显且迫切地需要解决。</div><div>加入有难度的等张器械练习及等速的内外旋练习以增强肩袖肌肉强度和耐力。肩胛区练习可以开始更高级的增强斜方肌下部和前锯肌的练习，以应确保肩胛周围有充分的稳定性。</div><div>功能性往复练习可以帮助提高力量和协调性，但仅在患者无焦虑和疼痛、且在涉及角度内有良好的周围结构的稳定性的情况下方能进行。进行过头动作应当在合适的柔韧性和近端稳定性下尝试，否则可能发展成错误的运动模式。</div><div>（5）第5阶段（术后第21-24周）</div><div>目标：重新恢复正常的肌力和柔韧性，为从事日常活动及恢复体育运动做准备。</div><div>鼓励继续进行柔韧性练习，特别是有从事有过头动作的工作或运动项目。</div><div>上肢的功能性往复运动可提高至肩部平面以上的主动运动，遵循个体化的、安全、渐进的原则，双手侧向练习过渡到双手头上练习，进而再进展到单手头上练习。</div><div>重返工作或运动前确保足够的力量、柔韧性、神经肌肉控制是必须的，并且要建立在与手术医师交流、患者个体差异和手术方式的基础上的。因此，以上介绍的方法仅作为肩袖损伤术后康复的主要原则，具体的康复方案应由康复医师根据患者的实际情况确定。</div>