🍀2018年护理文书写质检中常见问题之整改规范

听花开

体温单记24小时尿量:

1.7:00在护理记录单上点击总结24h尿量，尿量自动总结到前一日的出量一栏。

2.在体温单前一日最下行手动添加“尿量”栏，将出量栏的出量录在尿量栏。

3.将体温单上系统自动总结的入量，出量删除。

关于体温单膀胱造瘘之小便记录:

1.不管是否记录24h出入量，15:00只需绘制“膀胱造瘘”专属符号。

2.如果记录24h尿量，则方法同前，护理记录单记录，总结，体温单手动修改添加。

先小便后导尿，选择“导尿”。

先拔管后小便，选择“拔管”。

如此选择，体温单上显示也会体现不同。

1.大便失禁通常表示肛门括约肌功能减弱或丧失，导致大便不能控制排出，不可能今天大便失禁，明天大便就正常。

2.肛门造口者则不论失禁或次数，均以特殊的符号绘制。

入院护理评估单～舒适度评估:

舒适度不仅仅指疼痛，根据患者主诉，其它引起舒适度改变的，比如“乏力”等，可以在“其它”栏打钩并如实记录。

入院护理评估单～管道评估:

如果患者携带PICC入科，则管道打钩，同时注明picc管，置入长度，外露长度，穿刺点及周围皮肤情况。

既往史等必须全面评估，与医生的病程保持一致！

1.VTE评分分为极高危风险因素，基本风险因素，附加风险因素几部分。

2.若符合极高危风险因素，则不用再往下评估。

3.若无极高危风险因素，则往下逐项评估。

4.各科室可根据自己科室特点，勾选部分项目，方便有侧重的评估。

5.评估必须与患者实际一致。

入院护理评估单～VTE评分:

1.14岁以下小儿患者不评估VTE，其余每个患者均应评估。

2.VTE风险评估及措施写在“首次护理风险评估单”最下面，无需另起一行。

护理风险复评单:

“悬挂风险牌”非指悬挂的动作，而是指查看风险牌及加强宣教，复评时可以打钩。

使用心电监护的患者，日常护理记录单记录的是心率，但是因体温单绘制的是脉搏，所以在护理记录单的相应时间点表格内如7:00，11:00，15:00，19:00等，要同时记录脉率，以作为体温单绘制的依据。

输注去白细胞悬浮红细胞规范如图

输注冷沉淀书写规范，如图

输注病毒灭活血浆，如图

输注免疫球蛋白，如图

1.每瓶球蛋白之间无需冲管。

2.第一瓶慢输，观察15分钟，若无不良反应，后期各瓶均可速度调快，输注结束时再记录。

输注单采血小板，如图

输血登记本:

1.每袋血均要登记。

2.记录可适当简化，但血型和RH必须记录。

3.双人签字。

配血报告单:

1.取血时间，取血人均必须填写完整。

2.输血执行者，核对者均必须双签。

1.输血医嘱必须规范，必须包含如上内容。

2.责任护士签字项目:地塞米松，生理盐水，输去白红细胞2u此三项。

1.红细胞3天未输，必须重新留取血样，血小板间隔期限是7天。

2.医嘱后24小时，患者未输血，该输血医嘱不可用。可在血液回来当天，将以上三项医嘱终止，重新下此三项嘱托医嘱，护士如实签字。