产房的故事（5）产房悲剧

施文良

　　记得医学院第一次上妇产科时，我们学校的陈大康主任特别强调产科医生最幸福、最光荣，每天都是双手捧起明天的太阳，进来一位出去两位或者三位，临出院时，还不忘说一声"欢迎再来"。记得当时他说，除了产科，还有哪一科的医生敢说欢迎再来。但是，幸福的分娩都是相似的,不幸的分娩却各有各的不幸.

一. "许多分娩意味着死亡"

在发达国家，包括当下的中国，人们并不认为妊娠危险。分娩是一件令人愉悦的、全家人都高兴的事情。然而，发达国家1100万的出生人数仅占全球每年分娩数的8%，92%的孕产妇生活在欠发达的地区。

"许多分娩意味着死亡"

                                    肯尼亚谚语

在马拉维的民族语言齐切瓦语中，pakati 就是指妊娠。直译的意思是"在生与死之间"。全世界每年约29万母亲和300万婴儿在分娩时死亡，另外还有300万死胎。近些年，尽管一些国家已经采取措施以降低孕产妇死亡率，但进展很慢。目前，全世界孕产妇和新生儿死亡、再加上死产，每天约有15800人，即每分钟约有10人丧生。

一个病人的家属曾经对我说："生小孩不就和老母鸡下蛋一样吗？怎么可能会出什么事"。产科医生倒真的希望是这样。然而，即使是发达国家，育龄妇女与妊娠相关的死亡仍然排在第二位，第一位是例外如车祸等。中国和发达国家一样，孕产妇死亡率已经很低了，但是仍然不可能完全避免。在产房，王子与庶民的危险一样。我们这个城市曾经有一位妇产科医生，不幸死于羊水栓塞。

1817 年11月6号，Charlotte公主分娩， 由Croft 爵士负责。他对第二产程的管理以及使用产钳的时机受到质疑。公主分娩出一个9磅的王子却是死产，公主也在分娩后的24小时因产后大出血而死亡。公主及英国皇室的储位人双双殒命引来的指责，导致Croft忧郁和绝望，3个月后也开枪自杀了。这就是历史上著名的产科三重悲剧。好在随着现代产科的发展，通过产程监测和适时的、有指征的剖宫产，这样的悲剧可以避免了。

二. 我还可以再生小孩吗？

美国只有认证合格的大医院才可以接受创伤的病人，有专门的外科团队，多数是枪伤、车祸或其他意外事故，极少涉及妇产科。这次是一个足月妊娠的病人，救护车还没有到，外科团队已经召来产科医生一起接诊。病人开始阵痛临产，夫妻俩进了车准备去附近的私立医院生产。虽然预演了多次，第一次做父母还是手忙脚乱。丈夫刚要倒车出车库，突然想起了忘了拿一样东西，赶紧回家去拿。忙中出错，他没有从倒车档放回到停车档，而是挂在了空档上，悲剧由此产生。

他们家的车库有一点坡度，丈夫离开后，车子开始慢慢向外滑行。孕妇吓得赶紧开门出车，已经来不及了，正好把她夹在车门和车库门之间。救护车把她拉到创伤中心时，已经没有胎心。剖腹探查没有其他外科创伤，但是子宫纵向不规则破裂，子宫、胎盘已经在子宫外边，胎死腹中。经过艰难的止血和修补，总算保住了子宫。病人术后恢复良好，但心理创伤无可言述，只有咨询精神科。病人反复询问："我还可以生小孩吗？"。理论上还是有可能。但是，她是否还能怀孕，即使怀上了会不会再子宫破裂，谁也不能确定。

孕妇常常问："生产的时候需要做什么准备？需要带什么？"。安全到达医院就行，美国的医院什么都有、多数会免费提供，只要求出院时小孩必须坐安全车椅。如果真的忘了什么东西, 别慌，生完孩子再回家拿。

三. 怎么又是你？

住院医师一年级时，一天半夜进来一个孕妇，主诉是一周没有什么胎动。这个孕妇孕前就有糖尿病，但是一直不看病不吃药。怀孕后也一直没有做产检。超声波检查孕周为41周，胎死腹中。应该是没有控制血糖导致的。经过一番艰难的引产，总算避免了剖宫产而阴道分娩。胎儿11磅且已经死亡多日，难产出来之后多处皮肤脱落、残不忍睹……接下来两天，多个医生轮番跟病人和她的男朋友讲解控制血糖和常规产检的重要性，千叮咛万嘱咐，并在出院前安排好内科糖尿病和产科的随防门诊。

两年后的一个晚上，intern 找不到一个病人的胎心，把我叫去了。"怎么又是你？"我一眼认出来了这个病人，她出院后没有随防，又一次足月胎死腹中。刚刚赶到的男朋友，急得跺脚直哭"not again(不会吧）？"。我对他说，上次出院之前给你们再三强调过：一定要控制血糖，一定要产检，否则悲剧会重演。他说："我让她来看医生，她就是不肯"。

有一些严重的心脏病患者，妊娠分娩的死亡率高达百分之五十，是不适合怀孕的。有一个有严重的先天性心脏病的患者，19岁单身，特别想要一个自己的小孩。她不听医生的劝告，怀孕了。心脏科和产科医生都建议做人工流产，病人拒绝了。经过产科、内心科和麻醉科等多科室的全力协作，这个病人足月正常分娩，走过了鬼门关。产后，多个科室的医生反复咨询病人，劝她避孕或者结扎，不能再怀孕了，危险太大。一年多以后，"怎么又是你？"，她又出现在产房。不过，这次她没有哪么幸运，死在了产房。

四. "Code Blue, Labor and Delivery （急救，产房）"

资助我开诊所的是一家急需好病人的小医院RHD Memorial Hospitable，以捐建者的名字命名。正奇怪为什么没有用姓而用的是姓名的第一个字母，隔壁的医生告诉我，因为姓是Dedman，念出来就是deadman (死人），太不适合做医院的名字了。这家医院离政府的公立医院太近。附近的社区有很多没有保险的病人。经常有这样的病人跑进来，而法律规定医院必须要看急诊病人。医院、医生常常一分钱都拿不到。这应该是医院经营不好的主要原因，与名称无关。我在三年合同到期后，赶紧搬诊所。后来这家医院几易其手，名称也改了几次。产房关了又开，开了又关，医院的总体经营没有太大起色。

因为医生不愿意值班，医院后来付少量的值班费以资鼓励。但是，风险还是太大，我常常把值班让给不忙、急需钱的、新来的医生。有一次是长周末值班，救护车拉进了一个年轻的24岁的孕妇，昏倒在家里。被姐姐发现后，叫了救护车。急症室的医生打电话跟我说，没有测到胎心，但产妇在输液后已经醒来，要送产房。一般来说，没有其他病史的年轻人代偿能力很强，昏倒在家里应该是比较严重的。我跟急诊医生说：没有胎心了，一定要保证妈妈稳定，产房只有两个助产士而没有医生。如果产妇不稳定，最好把病人留在急诊室等我赶过来。你检查过病人，除非你确定病人没有问题，可以送产房。

在我赶往医院的路上，产房的护士打来电话："施医生，我以前干过重症监护室，以我的经验，这个病人需要叫Code Blue（急救）"。 "赶紧叫、赶紧叫"。因为是假期，小医院里没有其他医生，我赶到时还是同一个急诊科医生在主持急救。一开始整过急救组以为产房护士小题大做，我到时大家已经意识到了问题的严重性，赶紧把病人转到重症监护室抢救。这个南美来的病人，一直在公立医院产检。查出来有尿路感染，医生开了抗生素，但一直没有服药。男朋友刚刚抛弃她，让她有些忧郁，所以一直没有回诊。和她住一起的姐姐，天天忙着打工也没在意。等到昏迷送医院时，已经由简单的尿路感染变成肾炎，继而恶化成感染性休克、DIC（弥漫性血管内凝血）、多器官功能衰竭。最终没有抢救过来，一尸两命，实在可惜。这本来是可以预防的。

虽然和病人没有说过一句话，也没机会做过检查，但是因为我值班，还是属于我的病人。赶来的家属没有一个会说英语的，只好请医院打扫卫生的阿姨做翻译，跟他们解释。非常感恩能在美国做医生，我对医院所有员工都客客气气，包括讲西班牙语的清洁工，每次见到都打招呼。一个月后，这位阿姨给我打电话告诉我，病人的父母从南美洲来了，正在医院要病历准备打官司。因为不讲英文，碰巧找她问路。我让她把病人的父母带到我诊所，跟他们解释，病人不像她姐姐说的那样，来医院时情况很好，是医生、医院耽误了。病人年轻、以前也健康，不容易死亡的。不幸的是，到医院时已经很重，一到产房马上抢救没有耽误，抱歉实在是没能抢救过来，太晚了。打扫卫生的阿姨从头到尾用西班牙语为我作证，病人的父母相信了。最终没有打官司。虽然没有任何责任，打起官司来碰上什么样的陪审团难讲。即使打赢了，扯上两年，时间、律师费不会少。谢天谢地。

愿产房无悲剧，所有的分娩都是幸福的结局！