髋𦥑四边体骨折（T-shaped ）伴股骨头中央型半脱位前、后联合入路（Stopp+髂窝+K-L)

美友6806779

患者杨晓*，男性，65岁。高处坠落伤。在兄弟医院会诊手术。手术时间为伤后第17天，术前末做大重量股骨髁上牵引。术前诊断：1、左髋臼四边体骨折伴髋关节中央型脱位。2、左股骨头压缩骨折。

术前三维CT

Letournel髋臼骨折双柱理论：

前柱包括：髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成；

后柱：坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成。

前柱伴后半横行骨折（anterior column with posterior hemitransverse lesion）:为较为严重的损伤

1）前柱损伤（骨折线高于臼顶）可能合并前壁骨折，其损伤程度较后方骨折（骨折线低于臼顶）明显严重，股骨头可向前方脱位或半脱位；

2）闭孔斜位或CT三维重建有助于判断损伤程度；

3）关节内常有游离骨块；

4）股骨头可能受到髋臼骨折断端的卡压。

T形骨折（T-shaped fracture）：横形骨折加远折段的纵行骨折，后者经过方形区累及闭孔环。

1）由两条主要骨折线组成，只有一条骨折线累及髋臼双柱。T形骨折使髋臼经方形区纵行劈裂；

2）其低于臼顶的横行骨折线可通过髋臼任何平面，根据横行骨折线将T形骨折分为三种亚型：

a.低位横形骨折（infratectal lesion），由于髋臼内、上壁相对完整，头臼对应关系无明显破坏；

b.横行骨折线通过臼窝结合部（juxtatectal lesion）关节面；

c.高位横行骨折线通过臼顶负重区（transtectal lesion）此型预后最差；

3）典型TSF通过髋臼中央使耻骨下支断裂；

4）TSF有时可能合并髋臼后壁骨折；

5）髂骨翼可能通过骶髂关节外旋移位。

髋臼骨折分型中，前柱+后半横行骨折（anterior column with posterior hemitransverse lesion）与T形骨折（T-shaped fracture）有时会费思量，骨折并不是都照模式图来发生。

但本病例综合分析，T-shaped fracture更准确，同时合并有股骨头部分压缩骨折、髋关节中央型半脱位

floating position,FP(飘浮体位)

前路：Stoppa+髂窝入路

后路：Kocher-Langenbeck入路（简称K-L入路）

用高低复位钳对髋臼四边体进行复位。患者已经伤后17天，而且未进行大重量股骨髁上牵引，术中见四边体区骨折块向盆腔突出，后柱骨折端上下及前后分离约8-9mm，股骨头外露，但已经有骨痂生长，复位较手术窗口期困难。

由于兄弟单位没有备schatzker钉，改由助手徒手牵引下，用高低复位钳渐进性加压复位四边体及后柱。

术中小插曲，伤后17天从前方入路观察到Corona Mortis(死亡之冠)血管已经受损堵塞，复位过程顺利，但插入桥接钢板时突发出血。这时Stoppa入路的优势显现出来了，可以很好观察到并及时处置，术中意外失血约300-400ml，多耗时约25分钟。

Corona Mortis(死亡之冠)：

指髂外动脉或腹壁下动脉与闭孔动脉之间的粗大交通吻合支，又称外闭孔动脉，或称副闭孔动脉，约30%的人存在此动脉。位于耻骨上支后方，距离耻骨联合平均6cm（距离4.0-9.6 cm）。由于它向下走行于同侧耻骨上支后部，紧贴骨膜，活动性极差，一旦发生骨盆骨折则很容易损伤此动脉，引起难以控制的大出血。

术后骨盆正位片

左髋关节闭孔位片，可以注意到使用了桡骨远端T形板对四边体进行支撑，在没有四边区专用钛板时，这是一个值得考虑的选择。

术后三维CT：髋臼复位满意

耻骨上支位置好

髋臼复位满意，可见股骨头压缩部分塌陷约2-3mm

3D重建图像

从后方观察四边体及后柱，基本平整

从下向上观察前柱及髋臼后外侧壁

术后康复：

1、术后胫骨结节3Kg骨牵引3-4周；

2、5-8周内拄双拐半负重；

3、9-10周改拄单拐全负重，可斟情去拐行走。

李百川

主任医师，广西医科大学硕士生导师，广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院运动医学与肩肘外科主任。

任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部肩肘外科学会第一届委员、中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会肩肘外科学组全国委员、泛珠三角区域运动医学联盟（PPRD-SMA）常务理事、广西医学会运动医疗分会常委、广西中西医学会骨科学分会常委、柳州市医学会运动医疗分会主任委员。

擅长运动医学及关节镜外科、肩肘外科、关节外科、创伤骨科（严重骨盆骨折及四肢骨折微创治疗）

曾在德国巴伐利亚州及北莱茵-威斯特法伦州、美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学UPMC运动医学中心、香港威尔士亲王医院运动医学科访问学习。发表专业核心期刊论文16篇，参编骨科专业书籍2册。《中国组织工程研究》杂志审稿专家。

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