山西省心血管病医院多学科团结协作 成功完成4例经皮主动脉瓣置入手术

山西省煤炭中心医院心脏中心

主动脉瓣

瓣膜

患者

手术

心脏

导管

动脉

彩超

术后

狭窄

安健心血管病团队

　　随着我国老龄化社会的发展趋势，老年瓣膜退行性病变发病率不断增加，其中主动脉瓣狭窄已逐渐成为这一人群最常见的瓣膜性心脏病。对严重主动脉瓣狭窄患者，外科主动脉瓣置换术曾经是唯一可以延长生命的治疗手段，但老年患者常因高龄、体质弱、病变重或合并其它疾病而禁忌手术。发达国家的统计表明，约1/3的重度主动脉瓣狭窄患者因为手术风险高或有禁忌症而无法接受传统的外科开胸手术。对于这些高危或有心外科手术禁忌的患者，现在经导管主动脉瓣置入术(TAVI)则可以作为一种有效的治疗手段。TAVI最早开始于2002年。新近研究表明，对不能手术的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVI与药物治疗相比可降低病死率46%，并显著提高患者的生活质量。

　　经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快。由有经验的心血管内科医师实施。该技术通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快。然而这种介入手术的操作非常复杂，而且需要心脏内科、心脏外科、医学影像科室、麻醉科和重症监护等多科室的团结协作，事先制定周密的诊治计划。

经股动脉途径TAVI手术步骤

1 血管穿刺

经股动脉途径TAVI手术需行3个部位血管穿刺:双侧股动脉和一侧中心静脉 (股静脉或颈静脉)。通常选择右侧股动脉作为瓣膜支架植入通道，左侧股动脉作为血管造影的通道。颈内静脉或股静脉用于植入临时起搏器，用于手术中的快速右心室起搏，同时应对手术中出现严重传导阻滞。

颈内静脉植入临时起搏器

双侧股动脉穿刺

2 安置瓣膜支架输送动脉鞘

3 股动脉至左心室导引钢丝轨道的建立

1)将一软导引导丝过主动脉瓣口导入左心室内(见图示)。通常在主动脉根部放置一根Amplatz AL 1造影导管，调整导管开口方向，使其对准主动脉瓣口，撤去常规导引钢丝，使用一根0.035英寸的直头导丝寻找主动脉瓣开口。直头导引钢丝成功通过主动脉瓣口后，将其推进左心室中部，迅速沿钢丝将AL导管送入左心室，通过AL导管用一根0.035英寸J型头长导丝交换直头钢丝并推进心尖部。

　　2)强支撑导引钢丝进入左心室

撤出AL导管，沿长导丝将猪尾导管推送进入左心室心尖部，并通过该导管最终交换一根0.035英寸强支撑导引钢丝。

4 造影机投射体位的调整

建立股动脉至左心室导引钢丝轨道后，调整造影机的投射方向，寻找进行主动脉瓣口球囊预扩张和瓣膜支架植入的最佳定位角度。调整目标是使三个主动脉窦的最低点基本位于同一直线上。

5 主动脉瓣口球囊预扩张

主动脉瓣口预扩张或支架释放必须在快速右心室起搏条件下进行。快速起搏的目的是形成暂时的排血静止状态，有效降低心室排血量，以确保球囊膨胀时位置稳定，同时避免心室收缩时左心室腔内压急剧增高。

6 瓣膜支架的准备及释放

支架到位

支架释放

　　近年来TAVI技术发展突飞猛进，全世界已有超过30多个国家开展了这种手术，近20,000例患者接受了该介入技术治疗。该项手术应用心脏导管技术，无须开胸，为不能进行外科开胸手术的患者，特别是高龄患者带来了希望。经导管主动脉瓣置入术作为继外科主动脉瓣置换术、药物治疗后的第三种模式，因其运用心脏导管微创技术，无需开胸，创伤小、手术时间短、患者恢复快等特点，针对那些目前常规治疗手段不能延长其生命或缓解其痛苦的主动脉瓣狭窄患者，这毕竟提供了一种新的解决办法，并有望取得更好的结果。随着科学的发展、医疗器械和操作技术的进一步改进以及相关机制的更深入研究，微创经导管主动脉瓣置入术必将更好地应用于临床，也必将使更多的瓣膜疾病患者获益。

　　山西省心血管病医院在韩学斌院长组织领导下、以安健教授为核心的TAVR团队勇攀技术高峰，自2017年11月在我省率先开展TAVR手术以来，于2018年3月、4月陆续成功进行了3例TAVR手术。

　　2018年4月，我院收治了两名主动脉瓣重度狭窄患者，均为70岁以上老年人。

患者1 张某某，女性，73岁。

主因"发现心脏杂音30年余，间断气短5年余，加重半月"入院。

患者30年前于当地诊所体检时心脏听诊发现心脏杂音，平素无不适，未再意。2008年至今曾行3次心脏彩超提示瓣膜狭窄(具体不详)，患者无不适，未进一步治疗。5年前患者于快走时出现气短，休息2分钟左右症状可缓解，发病多与快走有关，休息后缓解。2018年3月23日患者因情绪激动后感气短，含服速效救心丸很快缓解，因情绪问题患者频繁出现上述症状，每次含服速效救心丸有效，于27日就诊于当地医院，心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，给予对症治疗，患者静息时未感气短，但下地活动即有气短，为求进一步诊治就诊于我科，

既往:高血压病史30年;2型糖尿病病史5年。

入院查体:血压110/70mmHg，双侧颈静脉未见充盈及怒张，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心率65次/分，心律绝对不齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，向颈部及胸骨左下缘传导，双下肢不肿。

心电图:心房颤动，室内阻滞。

入院诊断:

心脏瓣膜病

主动脉瓣狭窄(重度)并关闭不全(轻度)

心律失常

心房颤动

高血压病2级(极高危险组)

2型糖尿病

入院辅助检查

入院时心电图

术前胸片

术前心脏彩超

术前评价外周动脉

术前评价冠状动脉

于2018年4月15日行主动脉瓣置入术。

术后辅助检查

术后BNP由术前最高1679ng/L下降至出院前713ng/L

术后胸片

出院时心电图

术后心脏彩超

患者2 程某某 男性 77岁

主因"间断晕厥6次，发作性胸痛9年、胸闷3年，加重11天"入院。

患者2009年4月18日因双下肢水肿就诊于当地医院，入院行心电图异常（具体不详），建议住院诊治，于21日住院，22日晚10时左右患者上厕所时突感头晕，伴意识丧失、大小便失禁，给予电复律后意识恢复，苏醒后感胸痛，伴后背痛，给予盐酸哌替啶止痛，化验心肌损伤标志物，后诊断冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死，给予对症药物治疗，患者未再出现胸痛症状。5月25日就诊于我院，诊断冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死，行心脏彩超提示主动脉瓣中度狭窄，下壁中间段运动减弱，EF69%，给予阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、辛伐他汀、消心痛等药物治疗，未行进一步治疗，院外规律药物治疗，平素活动及休息时无不适。

2015年开始患者于走路时出现胸闷，伴头晕，间断晕厥、意识丧失4次，每次含服硝酸甘油或速效救心丸可较快缓解。

2018年3月22日患者爬4楼后感胸闷，伴头晕、晕厥、意识丧失、小便失禁、牙关紧闭、面色苍白、气短，含服硝酸甘油及速效救心丸约2分钟后症状缓解，于23日就诊于当地医院，给予对症治疗，未再感不适。4月2日就诊于我院门诊，行心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄并轻至中度关闭不全，左房扩大，室间隔基底段、中段增厚，左室壁节段性运动异常，建议住院，下午入住我科。

既往:否认高血压及糖尿病。

入院查体:血压90/60mmHg，双侧颈静脉未见充盈及怒张，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率68次/分，心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，向颈部传导，双下肢水肿。

心电图:窦性心律，V4-6导联ST段下移约0.05-0.1mv，V4-7导联T波倒置。

入院诊断：

心脏瓣膜病

主动脉瓣重度狭窄并轻-中度关闭不全

冠心病

不稳定型心绞痛

陈旧性心肌梗死

术前辅助检查

术前胸片

术前心脏彩超

评价外周动脉

术前应用CT定量评价瓣膜瓣环钙化程度、观察钙化瓣膜形态，完成对主动脉根部相关直径测量，辅助支架选择及定位角度选择。

评价冠状动脉

于2018年4月15日行主动脉瓣瓣膜支架置入术，由于该患者术前行冠脉造影提示回旋支严重狭窄，行瓣膜支架前先行冠脉内支架置入术。

术后复查

术后BNP由术前最高4835ng/L下降至出院前520ng/L

术后胸片

术后心脏彩超

　　上述两位老年患者，心脏彩超均提示主动脉瓣重度狭窄，有行瓣膜置换适应症，同时评估其外科手术风险高，经过TAVR团队专家成员仔细精心的术前检查和讨论后，制定出严谨合理的手术方案，于2018年4月15日行经皮主动脉瓣置入术。

给予患者全身麻醉，之后先行临时起搏器植入。

血管外科专家暴露股动脉，准备直视下行股动脉穿刺及鞘管置入。

　　股动脉至左心室导引钢丝轨道的建立

瓣膜预扩张球囊准备

主动脉瓣球囊预扩张

瓣膜支架植入

术后心脏彩超

术后心脏彩超

　　院领导高度重视，多次查房指导，两例患者术后恢复良好，症状改善明显，已康复出院。

　　随着4例高危病患的顺利出院，山西省心血管病医院已成为我省开展时间最早，完成手术最多，手术及围手术期经验最丰富的医疗机构，为不能进行外科瓣膜置换的高危患者带来了生的希望，使广大患者足不出省就能享受全国顶级医疗服务。

　　"健康所系，性命相托"安健教授团队不忘初心、牢记使命，致力于通过自身能力的提高更好的造福三晋人民，做好山西人民的健康卫士。如有晕厥，心绞痛，呼吸困难等症状，超声出现重度主动脉瓣狭窄，请致电03515275536，联系人：安健。

地址：山西省太原市心血管病医院1号住院楼7层5病区。