每周医案（第41期－伏火医案）

开封市中医院科教科

　　伏火医案

基本信息:王某,女,67岁,已婚,农民,汉族,家住开封市杞县,2018年3月7日初诊。
主诉:间断腰部酸痛、间歇性发热9年。
病史:患者诉于9年前因腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症在开封市第二人民医院行腰椎融合内固定术治疗,存留内固固定物,患者长期间歇性发热伴腰痛,曾行腰椎穿刺,抽吸出似脓性液，后有腰骶部脓肿切开。曾于多家医院行西医抗感染治疗及中药调理，患者逐渐转为间歇性低热。为求进一步治疗遂至我院，现症为:患者腰部痛,翻身行走等活动困难,间歇性低热。患者神志清,精神差,乏力，纳眠可,大小便正常。舌红，有瘀斑，剥苔，脉沉细。
既往史:既往有高血压病史6年;3年前曾患肺结核,治愈。半月前受凉后出现低热、盗汗,无明显咳嗽。

辅助检查：抗酸杆菌阴性。

中医辨病辨证分析:患者因腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症行腰椎融合内固定术后发生腰椎感染，开始出现间歇性发热。考虑病位为腰部，属于中医外科“疮疡”范畴。腰椎感染，热毒蕴结，故而发热。热毒较盛，腐血烂肉乃成脓。患者老年病人，加之长期抗生素药物及中医大量清热解毒药物应用，导致气血亏虚，伏火潜藏于体内，毒滞难化，不易透脓外出，正虚邪恋，缠绵难愈。结合症状及舌脉，考虑为疮疡中后期，脓成未溃、正气虚弱，须用切开排脓，并补法以恢复正气,生肌收口，同时兼顾升提以提脓去腐，使疮口早日愈合。

中医诊断：疮疡 正虚邪陷

西医诊断：腰椎感染

治则：消肿溃脓，脱毒生肌

方药：托里消毒汤加减，具体方药如下：

当归10g      黄芪60g     知母10g     川芎10g
赤芍10g      白芍10g     皂角10g     金银花20g
桔梗10g      甘草10g     麦冬15g     党参10g
醋五味子10g  白芷10g     炒白术10g
        5剂，水煎400ml，分早晚两次温服
方义分析：本方党参、黄芪、炒白术、甘草以益气分；当归、川芎、白芍以滋血分；知母、赤芍、皂角、金银花、桔梗、白芷以清热凉血解毒，麦冬、醋五味子以养阴。
附：西医以内固定物取出术，冲洗祛除脓液等对症治疗。

复诊：患者诉腰部酸痛较前减轻，仍有低热，发作频次较前较少。舌红，有瘀斑，剥苔上已有少量薄白苔，脉沉细。守上方，去醋五味子，加紫花地丁10g，继服5剂。

按语：

1.疮疡内治法的总则为消、托、补(1)初初期尚未成脓时,用消法使之消散，其中清热解毒为疮疡最常用的治法。2)中期脓成不溃或脓出不畅,用托法以托毒外出,托托法又分透托法和补托法。(3)后期正气虚弱者,用补法恢复正气,使疮口早日愈合,通常有益气、养血、滋滋阴、助助阳等法则。具体施治时应根据全身和局部情况,按病情的变化和发展,抓住主要矛盾,立立法用药。
2.疮疡外治法应根据疮疡初、中、后期分别辨证用药(1)初期宜消肿。(2)中期脓熟时宜切开排脓。(3)后期宜提脓去腐,生肌收口。
3.患者老年病人，加之长期抗生素药物及中医大量清热解毒药物应用，导致气血亏虚，伏火潜藏于体内。于伏火，清解须配合托毒、提升，此处恰如普济消毒饮及清胃散中“升麻、柴胡”之升阳托毒、升散之义。热毒独清不可，须配合升散法方可给邪热以出路，不致因清解药物耗伤正气，使邪气陷于内，而为伏火。
4.患者恰有肺结核病史，病情的演变（间歇性低热、盗汗）又与其极为相似，以致会给医者错误的引导，加之患者阴虚症状较重，导致我们错误的把重点放在清肺养阴上，熟不知该症状乃长期大量清热药为之，故重清热不可。患者虽有阴虚症状，但单纯养阴药效果并不佳，根据患者症状及舌脉，知其已伤阴耗气，故应益气养血兼少量养阴药以助阴液恢复，才是正道。